上消化道大出血的诊断与治疗.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上消化道大出血的诊断与治疗,上消化道大出血的诊断与治疗,第1页,上消化道出血:屈氏（,Treitz）,韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠或肝胆等引发出血，胃空肠吻合术后空肠病变亦属此范围。,上消化道大出血普通是指数小时内失血量超出1000,ml,或循环血量20%。,常见病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见。,上消化道大出血的诊断与治疗,第2页,临床表现,呕血、黑便,失血性周围循环衰竭,氮质血症,发烧,血象,60岁以上患者死亡率高于中青年人,上消化道大出血的诊断与治疗,第3页,呕血与黑粪,是上消化道出血特征性表现,都有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度,呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块,与下消化道出血相判别,上消化道大出血的诊断与治疗,第4页,外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识含糊,脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7,KPa(80mmHg),以下，呈休克状态,上消化道大出血的诊断与治疗,第5页,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症,肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高,肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流降低，肾小球滤过率下降，氮质储留,出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如连续升高，提醒出血未停顿。,如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍连续升高，提醒肾性氮质血症，肾功效衰竭,上消化道大出血的诊断与治疗,第6页,发 热,大量出血后，二十四小时内常出现低热普通不超出38，可连续35天；,机制：循环血量降低、周围循环衰竭，致体温调整中枢功效障碍；贫血、基础代谢增高；,发烧超出39，连续7天以上，应考虑有并发症存在。,上消化道大出血的诊断与治疗,第7页,血细胞改变分析,失血性贫血,出血早期可显著改变，经34小时以上才出现贫血,正细胞正色素性贫血,出血二十四小时内网织红细胞即升高，如连续升高，提醒出血未停顿,出血后25小时，因应激反应，白细胞可达102010,9,/,L，,血止后23天恢复正常,上消化道大出血的诊断与治疗,第8页,溃疡出血后疼痛减轻机制：,出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸,肝硬化肝功效影响：,肝功效深入损害，腹水、黄疸、肝昏迷等,上消化道大出血的诊断与治疗,第9页,并发症,失血性休克,肝性脑病,肾功效不全,贫血,上消化道大出血的诊断与治疗,第10页,诊疗与判别诊疗,上消化道大出血早期识别,是否是真性上消化道出血,出血量评定,出血是否停顿判断,出血病因和部位判断,上消化道大出血的诊断与治疗,第11页,失血量预计,上消化道大出血的诊断与治疗,第12页,出血是否停顿判断,重复呕血,外周循环衰竭经补液及输血后未见改进,红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数连续升高,补液与尿量足够时，血尿素氮仍连续升高,上消化道大出血的诊断与治疗,第13页,诊疗和判别诊疗,在上消化道出血诊疗过程中，必须注意以下几个问题：,一、排除消化道以外出血原因,二、判断上消化道还是下消化道出血,上消化道大出血的诊断与治疗,第14页,排除消化道以外出血原因,1,、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引发呕血或黑便。,2,、排除口、鼻、喉部出血，注意病史问询和局部检验。,3,、排除进食引发黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意问询病史即可判别。,上消化道大出血的诊断与治疗,第15页,判断上消化道还是下消化道出血,判别关键点,上消化道出血,下消化道出血,既往史,多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。,多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。,出血先兆,上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，反胃。,中下腹不适或下坠，排大便,出血方式,呕血伴柏油样便。,便血，无呕血,便血特点,柏油样便，稠或成形，无血块。,暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。,上消化道大出血的诊断与治疗,第16页,治 疗,上消化道大出血的诊断与治疗,第17页,急性上消化道出血,快速评定,血流动力学状态监测,快速补液,准备输血,出血停顿（80%）继续出血（10%20%）,药品治疗,复发性出血 急诊内镜,（10%20%）,择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位,（2448,h,内）,深入评定,确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影,剖腹探查手术）确定治疗,急性上消化道出血病人处理流程,上消化道大出血的诊断与治疗,第18页,普通治疗,卧床休息,胃管,测中心静脉压,监测血压、脉搏,测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功效等,静脉穿刺,上消化道大出血的诊断与治疗,第19页,卧床休息,保持平静平卧位,下肢抬高,保持呼吸道通畅，必要时吸氧,防止呕血时血液吸入引发窒息,上消化道大出血的诊断与治疗,第20页,病情观察,呕血与黑粪情况,神志改变,脉搏、血压和呼吸情况,肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽,周围静脉尤其是颈静脉充盈情况,每小时尿量,定时复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮,必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,上消化道大出血的诊断与治疗,第21页,纠正失血性休克,主动补充血容量 马上配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压,输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用具，尽快补充血容量。补液量依据失血量决定 但右旋糖酐二十四小时内不宜超出1000,ml,应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100,g/l。,库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意防止因输血输液过多而引发肺水肿，老年病人最好依据中心静脉压调整输液量,上消化道大出血的诊断与治疗,第22页,常规止血药,止血敏,降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；,止血芳酸,抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；,维生素,K,1,为肝脏合成凝血因子、所必需物质。,去甲肾上腺素,血管收缩剂，常以48,mg,加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。,上消化道大出血的诊断与治疗,第23页,抑酸药,H,2,受体拮抗剂,西咪替丁（泰为美）,雷尼替丁,法莫替丁（高舒达）,质子泵抑制剂（,PPI）,奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）,兰索拉唑（达克普隆）,潘妥拉唑,雷贝拉唑,埃索美拉唑（耐信）,上消化道大出血的诊断与治疗,第24页,pH,对止血过程影响,止血过程为高度,pH,敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 7.0,止血反应正常,pH 6.8,以下 止血反应异常,pH 6.0,以下 血小板解聚凝血时间延长,pH 5.4,以下 血小板聚集及凝血不能,pH 4.0,以下 纤维蛋白血栓溶解,上消化道大出血的诊断与治疗,第25页,PPI,与,H,2,拮抗剂作用比较,抑制质子泵(泌酸最终步骤),作用强大，完全阻止各种刺激引发胃酸分泌,连续用药无耐受性,作用持久、递增，35天后达稳态,胃内,pH,维持平稳,拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用,拟酸能力有限,快速产生耐受性,用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服,胃内,pH,波动较大,PPI,H,2,受体拮抗剂,上消化道大出血的诊断与治疗,第26页,PPI,作用机制,弱碱性,PPIs,聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）,次磺酰胺,半胱氨酸残基上巯基,H,+,，K,+,-ATP,酶（,亚基）,共价二硫键,使,H,+,，K,+,-ATP,酶失活，抑制胃酸分泌,上消化道大出血的诊断与治疗,第27页,降门脉压药,血管收缩药,垂体后叶素,加压素,血管扩张药,硝酸甘油,酚妥拉明,消心痛,心痛定,生长抑素,善宁（人工合成八肽）,施它宁（天然十四肽）,心得安（心率减慢25）,上消化道大出血的诊断与治疗,第28页,近十余年来，我国消化道内镜治疗技术发展快速。伴随仪器不停改进、更新，上消化道出血内镜下止血治疗取得很好疗效，使许多患者免去了手术之苦，病人顺应性好，同时显著地降低了死亡率。,上消化道大出血的诊断与治疗,第29页,内镜下上消化道出血治疗,1.,适应症,活动性出血，如喷血、涌血、渗血等。,近期内出血，有血管断端暴露或出血灶有新鲜血凝块附着。胃液内有大量出血性物质。,过去经常有出血病史，病灶能看到外露血管。,上消化道大出血的诊断与治疗,第30页,2,手术指征,即使是最出众内镜教授，内镜下止血成功率也只有,8090%,，所以少个别患者仍需进行手术治疗。符合以下之一者应考虑进行手术治疗。,（,1,）内镜不能控制动脉出血,（,2,）呕血或黑便同时伴有低血压再出血患者,（,3,）总输血量超出,3200ml,上消化道大出血的诊断与治疗,第31页,内镜治疗前准备,普通准备,按常规胃镜检验准备，对于急性出血期病人，应确保有良好静脉通道，重症者监测生命指标。对于过分担心或烦躁不合作者，可给予安定,510mg,肌肉或静脉注射。但对严重肝功效损坏者慎用。胃肠蠕动过强，可给予解痉剂。,上消化道大出血的诊断与治疗,第32页,去除胃内积血及变换体位,可重复用冰水冲洗、吸引，但想完全把积血、积物吸净是很困难。尤其左侧卧位时胃底、大弯侧位置最低，在胃内容物未完全去除前，进镜或翻转内镜观察此处是否有出血是比较困难，更谈不上治疗。,此时，病人可采取反转右侧卧位。胃内容物将转流至胃窦和幽门部，轻易清楚观察到胃底穹隆及贲门，确定有没有出血病灶及止血治疗。,上消化道大出血的诊断与治疗,第33页,非静脉曲张性上消化道出血内镜治疗,一消化性溃疡出血治疗,二出血性胃炎,三血管畸形（杜氏病）,四 肿瘤出血,第一个别,上消化道大出血的诊断与治疗,第34页,1 消化性溃疡,2 出血性胃炎,3 血管畸形（杜氏病）,4 恶性肿瘤（食道肿瘤）,出血原因,上消化道大出血的诊断与治疗,第35页,主要方法,局部注射止血,银夹止血,氩离子激光凝固止血,止血药品喷洒,微波止血,上消化道大出血的诊断与治疗,第36页,上消化道大出血的诊断与治疗,第37页,一消化性溃疡出血治疗（注射治疗,),注射肾上腺素高渗盐水：在出血灶周围注射，每点,2ml,左右，取,4,5,点，总量,10ml,病情需要也可适当加量。,2 无水酒精注射：出血灶见有血管断端可在血管断端周围取,3,5,点同时在血管内注射,0.1,0.2ml,总量,1,2ml,。,3 1乙氧硬化醇注射：方法同上。每点,2ml,左右，普通在,10ml,以内。,4 生理盐水注射：这种方法最为安全。止血效果与上无差异。,上消化道大出血的诊断与治疗,第38页,上消化道大出血的诊断与治疗,第39页,二出血性胃炎治疗,氩离子激光凝固止血效果很好,微波止血治疗,微波能量可经内镜活检管道，经过直径为2.7,mm,圆轴导线至组织，首次止血率100。,药品喷洒止血疗法,孟氏液 或 8,mg,正肾水喷洒,上消化道大出血的诊断与治疗,第40页,NASIDs,所致糜烂性胃炎,上消化道大出血的诊断与治疗,第41页,三 血管畸形（杜氏病）,银夹止血,方法：依据血管走行在出血灶前后行银夹结扎。,注射止血,如见血管断端也可行局部注射止血，注射方法同上。,上消化道大出血的诊断与治疗,第42页,上消化道大出血的诊断与治疗,第43页,上消化道大出血的诊断与治疗,第44页,四肿瘤,氩离子激光凝固止血方法,氩激光束直接喷到肿瘤表面病灶止血,微波止血,上消化道大出血的诊断与治疗,第45页,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引发者多有右上腹猛烈疼痛，继以呕血、黑便,由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引发者以黄疸为主要表现,出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛胆囊,上消化道大出血的诊断与治疗,第46页,胆道出血,上消化道大出血的诊断与治疗,第47页,EST,术后出血,上消化道大出血的诊断与治疗,第48页,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,上消化道大出血的诊断与治疗,第49页,静脉曲张破裂出血内镜治疗,第二个别,一硬化剂注射治疗,二套扎治疗,三组织粘合剂注射治疗,上消化道大出血的诊断与治疗,第50页,上消化道大出血的诊断与治疗,第51页,上消化道大出血的诊断与治疗,第52页,食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压最严重并发症之一。怎样有效地控制大出血和预防重复出血，是一个主要临床课题。,多年来，因为内镜技术及器械发展，经内镜注射硬化剂，组织粘合剂等栓塞剂，套扎法治疗食管、胃底静脉曲张出血取得较满意疗效。,上消化道大出血的诊断与治疗,第53页,一硬化剂注射治疗,硬化剂疗法主要作用：,静脉内血栓形成,增厚静脉管壁,静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化。,增强静脉覆盖层，从而预防曲张静脉破裂出血。,上消化道大出血的诊断与治疗,第54页,硬化剂疗法适应症：,食管静脉曲张破裂大出血,既往曾接收分流术、或脾脏切除术后再出血。,重度食管静脉曲张，有出血史，全身情况不能耐受外科手术者。,硬化剂疗法禁忌症：,以上胃底静脉曲张。(扩张静脉直径5-10,mm，,呈单发性成片状）,上消化道大出血的诊断与治疗,第55页,常见硬化剂：,1乙氧硬化醇,5鱼肝油酸钠,操作方法：,注射方法有3种,1 血管旁硬化法,2 血管内硬化法,3 血管旁和血管内联合硬化法,上消化道大出血的诊断与治疗,第56页,注射点在贲门连接处上,2cm,处，血管旁注射每点23,ml，,静脉内多者达810,ml，,总量不超出30,ml。,静脉旁注射注意不能过深。螺旋式注射。边注射边拔针，如有注射针眼出血可用镜身压迫止血。,上消化道大出血的诊断与治疗,第57页,并发症：,出血：对穿刺点出血，可用镜身压迫，或喷洒止血剂普通就可止血。,溃疡：有浅表溃疡及深溃疡，普通多无症状，34周内自愈。,穿孔：防止注射过深可预防。,狭窄：防止注射过深、药品过量可预防。,其它并发症：胸骨后疼痛，吞咽困难，低热。普通在术后23天消失。,上消化道大出血的诊断与治疗,第58页,二、套扎疗法,套扎疗法作用：套扎后使血管内形成血栓，粘膜和粘膜下层有局部缺血坏死，在结扎后45天内有急性炎症反应，肉芽组织增生及坏死组织脱落，形成浅溃疡并逐步被成熟疤痕组织取代，使血管消失。,适应症及禁忌症：同硬化疗法。,上消化道大出血的诊断与治疗,第59页,套扎方法,：,套扎安全有效，并发症少。,套扎分为：5连环，6连环，10连环，单环气动式。,多环套扎器方法相同。单环气动式需加用食道外套管。首先在套扎器装置在内镜前端，去放器在手柄。气动式二人操作。从贲门口上方螺旋形套扎，直视下与靶组织接触后进行吸引，将靶组织吸入套扎器腔内，此时视野呈红色，即行套扎（施放胶皮圈）。,上消化道大出血的诊断与治疗,第60页,上消化道大出血的诊断与治疗,第61页,效果：急性食道静脉曲张出血首次止血率高达98。对治疗食道静脉曲张，每半月一次，46次，静脉曲张约85消失。,上消化道大出血的诊断与治疗,第62页,三、组织粘合剂注射治疗,静脉套扎及硬化对胃底静脉瘤破裂出血治疗效果差，风险大而。组织粘合剂静脉瘤内注射治疗是当前最好内镜下止血方法。,方法：在静脉瘤体内注射组织粘合剂及碘油（三明治法）,注意：组织粘合剂注射后，马上用水注射，防止组织粘膜与注射管相连把组织粘合剂从血管内带出，注射时注意防止对内镜损伤。,上消化道大出血的诊断与治疗,第63页,出血已经停顿胃底静脉瘤在胃腔压力增大后再次出血，经过瘤内注射组织粘合剂后出血停顿。局部可见外溢碘油和组织粘合胶混合物。,上消化道大出血的诊断与治疗,第64页,内镜治疗后再出血原因分析,溃疡出血、靡烂性胃出血疗效很好，极少发生再出血。,食道胃底静脉曲张内镜下硬化套扎术后再出血率相对较高。,上消化道大出血的诊断与治疗,第65页,（,1,）套扎或硬化治疗点数少，不能使曲张静脉完全形成血栓和纤维化，或使遗漏曲张静脉压力更高造成再次出血。,（,2,）套扎或硬化治疗不完全，橡皮圈提前脱落或静脉血栓形成及纤维化不完全造成近期再出血。粗大曲张静脉不完全结扎是套扎后短期内出血主要原因。,（,3,）术后病人未注意完全卧床休息和保肝等对应治疗。,上消化道大出血的诊断与治疗,第66页,并发症预防：,扎治疗要依据病人情况，套扎时应注意吸引完全、尽可能多点套扎，每条曲张静脉,2,点以上、总套扎点数,4,12,点为宜，因为结扎后曲张静脉内血栓形成是双双向延伸，较粗大曲张静脉采取密集结扎法，可填补前次结扎不足，使被结扎静脉血栓形成愈加完全，有利于预防曲张静脉不完全结扎引发出血。硬化治疗也要注意多点，完全，但不能过深，硬化剂注射量不能过大。,上消化道大出血的诊断与治疗,第67页,