先天性肛门直肠畸形(中低位)临床路径表单.docx

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先天性肛门直肠畸形（中低位）临床路径表单适用对象：第一诊断为肛门先天性闭锁伴有痿/不伴有痿（ICD-10:Q42.202/302 ）、直肠先天性闭锁伴有痿/不伴有痿（ICD-10:Q42.2/102 ）行经会阴肛门成形术、经骶会阴肛门成形术（ICD-9-CM-3: 49.7905/7906 ）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年—月—日标准住院日：10〜16天时间住院第1〜2天（术前准备日）住院第3天（手术日）主要诊疗工作询问病史，体格检查，完成病历书写开检查、化验单上级医师查房并确定有手术指征，确定手术方案疑难病例需要全科讨论改善一般情况，完善术前准备请相应科室会诊向患儿家长交代围术期注意事项、签署相关医疗文书手术 □ 完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录上级医师查房开术后医嘱 □ 向患儿家长交代病情及术后注意事项确定有无麻醉、手术并发症重点医嘱长期医嘱： □ 二级护理禁食临时医嘱： □ 血常规、血型、尿常规、便常规肝肾功能，凝血功能，电解质感染性疾病筛查 □ 心电图、超声心、动 □ X线胸片、骶尾部倒立正侧位片腹部超声 □ 胃肠减压（必要时）长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食、禁水 □ 记24小时出入量 □ 留置胃管、胃肠减压、记量尿管接袋记尿量抗菌药物 □ 心电监护禁用肛表肛周护理临时医嘱：术后急查血常规、电解质按体重和出入量补充液体和电解质其他特殊医嘱主要护理工作入院宣教：介绍医护人员、病房环境、设施和设备入院护理评估护理计划术前指导术前准备：备皮、肠道准备等告知患儿家长术前流程及注意事项术前手术物品准备 □ 术前清洁肠道、保留胃管、尿管术后密切观察患儿情况 □ 术后心理、生活护理疼痛护理 □ 留置管道护理及指导 □ 记录24小时出入量观察患儿生命体征和腹部体征禁用肛表肛周护理病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第4天（术后第1日）住院第5天（术后第2日）主要诊疗工作上级医师查房注意观察生命体征观察胃管、尿管及引流液性状观察肠功能恢复情况观察切情况评估辅助检查结果完成病历书写上级医师查房注意胃管、尿管及引流液性状观察肠功能恢复情况观察切情况完成病历书写重点医嘱长期医嘱： □ 一级护理 □ 禁食、禁水 □ 记24小时出入量留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量尿管接袋记尿量抗菌药物禁用肛表肛周护理 □ 心电监护临时医嘱： □ 切换药 □ 按体重和出入量补充液体和电解质长期医嘱： □ 一级护理禁食、禁水（经会阴手术者酌情可少量饮水） □ 记24小时出入量 □ 留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量尿管接袋记尿量抗菌药物禁用肛表肛周护理 □ 心电监护临时医嘱： □ 切换药 □ 按体重和出入量补充液体和电解质主要护理工作体位：协助改变体位、取俯卧位密切观察患儿病情变化观察胃肠功能恢复情况 □ 留置管道护理及指导 □ 生活、心理护理记录24小时出入量疼痛护理指导营养支持护理禁用肛表肛周护理体位：协助改变体位、取俯卧位 □ 密切观察患儿病情变化 □ 观察胃肠功能恢复情况 □ 留置管道护理及指导 □ 生活、心理护理 □ 记录24小时出入量疼痛护理指导营养支持护理肛周护理病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第6天（术后第3日）住院第7〜9天（术后第4〜6日）住院第10〜12天（术后第7〜9天，经会阴手术出院日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房主完成病历书写完成病历书写完成病历书写要注意病情变化、引流量注意病情变化，确定注意病情变化，确定有无手术并诊确定有无手术并发症和有无手术并发症和发症和手术切感染疗手术切感染手术切感染注意观察体温、血压等工注意观察体温、血压等注意观察体温、血压通知患儿家长出院作根据引流情况明确是否等交代经会阴手术的患儿出院后拔除引流管注意事项及术后随访事宜（术后 2周扩肛），预约复诊日期（指导患儿家长进行扩肛操作）长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：一/二级护理二级护理二级护理少量饮水（经会阴手术母乳喂养母乳喂养重者酌情可母乳喂养）抗菌药物（经会阴手抗菌药物（中位无肛视情况停抗点停引流记量术者菌药物）医停尿管接袋记尿量视情况停抗菌药物）禁用肛表嘱停胃肠减压、胃管记量禁用肛表肛周护理抗菌药物肛周护理临时医嘱：禁用肛表低位无肛可出院肛周护理定期复查，坚持扩肛临时医嘱：切换药复查血常规、电解质拔除胃管、尿管（酌情）活动：协助改变体位、观察患儿情况观察患儿情况取俯卧位手术后生活护理手术后生活护理主要密切观察患儿病情变化禁用肛表肛周护理护理心理支持、饮食指导、肛周护理指导并监督患儿术后活动工作协助生活护理对低位患儿家长进行出院准备按医嘱拔除胃管、尿管指导和出院宣教营养支持护理帮助患儿家长办理出院手续肛周护理病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士签名医师签名时间住院第13〜14天（术后第10〜11天）住院第15〜16天（术后第12〜13天，经骶手术出院日）主要诊疗工作上级医师查房完成病历书写注意病情变化，确定有无手术并发症和手术切感染注意观察体温、血压等上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切感染完成病历书写，完成出院小结扩肛，并指导患儿家长进行扩肛操作通知患儿家长出院交代经骶手术的患儿出院后注意事项及术后随访事宜，预约复诊日期（如患儿于术后7〜9天出院，须在术后2周时复诊，开始扩肛）重点医嘱长期医嘱：二级护理母乳喂养肛周护理出院医嘱：定期复查，坚持扩肛出院带药主要护理工作观察患儿情况手术后生活护理肛周护理指导并监督患儿术后活动 □ 对中位患儿家长进行出院准备指导和出院宣教 □ 帮助患儿家长办理出院手续病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名

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