脑脊液鼻漏.docx

脑脊液鼻漏
【概述】
筛骨筛板和额窦后壁骨板甚薄，并与硬脑膜紧密相连，外伤时若骨板与硬脑膜同时破裂，则发生脑脊液鼻漏(cerebrospinalrhinorrhea)。颅中窝底骨折可损伤较大蝶窦之上壁而致脑脊液鼻漏。中耳乳突天盖或咽鼓管骨部骨折造成的脑脊液漏可经咽鼓管流到鼻腔，称为脑脊液鼻漏。筛骨筛板骨折所致的脑脊液鼻漏发生率最高。脑脊液鼻漏可在受伤时刻发生，也可在伤后经过一段潜伏期才发生；后者称为迟发性，可能因为伤时仅有骨板断裂而硬脑膜完整，以后受颅内压和脉搏呼吸的影响，硬脑膜逐渐疝入骨折裂隙内，久之致硬脑膜纤维断开，形成小孔，遂发生脑脊液鼻漏。另一原因是受伤时血块将硬脑膜和骨板裂暂时封闭，以后血块分解，脑脊液鼻漏。或因受伤时血块将硬膜和骨板裂暂时封闭，以后血块分解，脑脊液流致鼻腔。
【诊断】
若外伤时有血性液体自鼻孔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不呈痂状者，应想到脑脊液鼻漏。鼻孔流出的液体呈清澈无色，在低头用力、压迫颈静脉等情况下有流量增加的特点者，提示脑脊液鼻漏可能。最后确诊依靠葡萄糖定量分析，即脑脊液含葡萄糖量在30mg%以上；定性分析并不可靠，因泪液或微量血迹可含极少量的葡萄糖，而致检查结果呈假阳性。
脑脊液痿孔定位对本病诊断和治疗至关重要，方法较多，比较准确而无害者首推鼻内窥镜法。即在鼻前孔插入鼻内窥镜，按顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽5个部位仔细观察。检查每个部位时，可压迫双侧颈内静脉，使颅压增高，以察看脑脊液从何处流入鼻腔。例如脑液来自鼻顶者，痿孔在筛骨筛板；来自中鼻道者，痿孔在额窦；来自蝶筛隐窝者痿孔在蝶窦；来自咽鼓管者，痿孔在鼓室或乳突。鼻部放射线检查可供参考。椎管内注意标记物法，不易辨清痿孔部位，且有一定危险性。但近年来采用同位素ECT检查痿孔定位法发现率较高。
【治疗措施】
外伤性脑脊液鼻漏大部可用保守法治愈。此法包括预防感染，预防颅压增高，创造条件促进痿孔自然愈合，取头高卧位，限制饮水量和食盐摄入量，避免用力咳嗽和擤鼻，预防便秘。对痿孔位于筛骨筛板前部者，可在表面麻醉下，用20%硝酸银在明视下涂于痿孔边缘的粘膜上，造成创面以促使愈合。在涂腐蚀剂时切忌过深，以免引起脑膜炎。
在行保守治疗时，必须密切观察病情变化，如果无效，可行手术治疗。
手术适应证：①脑脊液鼻漏伴有气脑（颅脑积气）、脑组织脱出、颅内异物。②合并反复发作化脓性脑膜炎。③外伤性脑脊液鼻漏保守疗法2〜4周内不见好转者。
手术方法：分颅内法与颅外法。颅内法系由神经外科行开颅术修补痿孔。颅外法又可分鼻内手术法和鼻外手术法修补痿孔，近年应用鼻窦镜不仅易于寻找痿孔，且可准确进行修补。