医院内科心脏增大体征临床思维诊疗指南.docx

心脏增大体征临床思维
心脏增大可由于心脏扩张或（及）心肌肥厚所致。心脏扩张主要由于舒张期心脏过度充盈引起：心肌肥厚主要由于收缩期心脏过度负荷造成。实际上单纯的心脏扩张或心肌肥厚比较少见，多数病例中二者常同时存在。心脏增大多通过叩诊确定，X线、心电图、超声心动图、CT等检查可进一步了解心脏增大的部位与程度。
一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点
1. 有无风湿性心脏病病史常有链球菌感染史、游走性关节炎史、环形红斑及皮下小结史。
2. 有无先天性心脏病病史自幼有心脏病病史或
发绀史。
3. 有无高血压性心脏病病史有高血压史。
4. 有无肺源性心脏病病史常有慢性支气管炎史、肺气肿或胸廓、脊柱畸形史。
5. 有无冠状动脉硬化性心脏病病史可有心绞痛、心肌梗死史。
6. 有无心肌病病史有全身性疾病，心、脏扩大是全身性疾病的部分表现，属继发性心肌病或有原发性心肌病病史。
7. 有无心外因素影响心界大小大量胸腔积液、气

胸、肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴肿大，可造成心脏增大假象。
(二) 体格检查重点
1. 唇及眼结膜有无发绀发绀见于发绀型先天性心脏病、艾森曼格综合征。
2. 有无二尖瓣面容，面颊部皮肤呈暗红色见于风心病二尖瓣狭窄、肺动脉高压患者。
3. 有无颈静脉充盈见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉综合征。
4. 有无颈动脉异常搏动见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢及严重贫血病人。颈部大血管区若听到血管性杂音，应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。
5. 有无甲状腺肿大应除外甲亢。
6・心脏
(1) 心前区隆起：某些先心病或风心病伴右室增大的病人；大量心包积液时，心前区可饱满。
(2) 心尖搏动位置改变：左室增大心尖搏动向左下移位；右室增大心尖搏动向左移位而不向下移；胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜炎、胸廓或脊柱畸形、大量腹水或腹腔巨大肿瘤时，亦可影响心尖搏动位置。
(3) 心尖搏动强弱及范围改变。
(4) 心尖搏动以外有无异常搏动。
(5) 心尖区震颤：提示有器质性心脏病存在。

(6) 心音有无增强或减弱，有无心音分裂及额外心
音。
(7) 有无瓣膜区杂音。
7. 肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性见于右心功能不全、渗出性或缩窄性心包炎。
8. 毛细血管搏动征阳性常见于脉压增大的疾病
(如主动脉关闭不全、甲亢及严重贫血等)。
9. 脉搏强度、节律及波形有无改变。
(三) 实验室及辅助检查
1. 必须要做的检查 胸部X线可发现心脏增大及肺纹理改变；心电图可发现心脏扩大及心律失常等；超声心动图可发现心脏扩大、室壁收缩活动异常及瓣膜病变。
2. 应选择做的检查 心向量图、动态心电图、磁共振显像(MRl)、心脏放射性核素检查等。
二、思维程序
第一步是否为心脏增大
腹腔大量积液或巨大肿瘤，可使膈肌上升致心脏呈横位，叩诊心浊音界向两侧扩大，易误诊为心脏增大。心包积液时，心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时，心浊音界呈三角形(烧瓶形)；仰卧位时，心底部浊音增宽，这种心浊音界随体位改变是其特征，应予注意。
第二步是心脏哪一部分增大

1. 左心房增大叩诊可发现左第3肋间相对浊音增宽。右前斜位X线透视或吞钡检查见增大的左心房压迫食管，使之后移，左心房呈弧形向后突出。
2. 右心房增大 叩诊右侧心界增宽，前后位透视下，右心房几乎构成右心缘的全部轮廓，仅靠近膈的一小段是右心室。
3. 左心室增大 视诊心尖搏动向左下方移位，触诊呈明显的抬举性搏动，叩诊左心浊音界向左下扩大，心电图检查示电轴左偏与左心室肥厚的征象。
4. 右心室增大 视诊胸骨左侧心绝对浊音区弥漫性搏动，右心室增大时主要向左和向前，同时由于心脏顺钟向转位，心界仅向左扩大，而不向左下方扩大；X线透视时在右前斜位较易观察。
5・双心室增大 心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大。
第三步心脏增大的原因是什么
1. 左心房增大 见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全及左房粘液瘤。
2. 右心房增大 见于房间隔缺损、三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全及右房粘液瘤。
3. 左心室增大 见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、高血压性心脏病、

冠心病、动脉导管未闭、主动脉缩窄、三尖瓣闭锁合并房间隔缺损等。
4. 右心室增大见于肺源性心脏病、先天性肺动脉瓣狭窄、室间隔缺损、法洛四联症、原发性肺动脉高压症及艾森曼格综合征等。
5・双心室增大 见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎及全心衰竭。
第四步如何处理
1. 针对病因治疗包括手术治疗。
2. 对症治疗 治疗心功能不全及心律失常。