十二指肠溃疡出血临床路径表单.docx

十二指肠溃疡出血临床路径表单适用对象：第一诊断为十二指肠溃疡出血的患者（ICD-10： K26.0/K26.1/K26.4/ K26.401）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：78日日期住院第1天住院第2天主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写安排入院常规检查上级医师查房及病情评估根据病情决定是否输血签署输血同意书、抢救同意书进行营养筛查与评估上级医师查房完成入院常规检查根据病情决定是否输血完成上级医师查房记录等病历书写重 点 医 嘱长期医嘱内科护理常规 一级/特级护理病重/病危禁食、禁水，记出入量静脉输液（方案视患者情况而定）静脉抑酸药营养治疗药物（视评估情况）临时医嘱静脉生长抑素及其类似物（必要时）静脉或服给予止血药（必要时）血常规、尿常规、粪便常规+隐血肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查 X线胸片、心电图、腹部超声胃镜检查，必要时内镜下止血输血医嘱（必要时）监测中心静脉压（必要时）保留胃管记量（必要时）心电监护（必要时）血气分析长期医嘱内科护理常规 一级/特级护理病重禁食、禁水，记出入量静脉输液（方案视患者情况而定）静脉抑酸药营养治疗药物临时医嘱静脉生长抑素及其类似物（必要时）静脉或服给予止血药（必要时）输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）监测中心静脉压（必要时）保留胃管记量（必要时）腹部CT 必要时）血常规、肝肾功能、电解质主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估填写营养评估表营养治疗护理（遵医嘱）宣教（溃疡病的知识）营养治疗护理病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3天主 要 诊 疗 工 作活动性出血已停止。仍有活动性出血，无法控制者，可考虑复查胃镜，请相关科室会诊， 必要时转入其他路径上级医师查房，评估病情，制订后续治疗方案 了解幽门螺杆菌检查结果，活动性出血已止且需要抗菌治疗者可开始用药，选择阿莫西 林者须做青霉素皮试恢复患者既往基础用药决定能否拔除胃管，允许患者进流食住院医师完成病程记录，继续监测重要脏器功能重 点 医 嘱长期医嘱内科护理常规 一级/特级护理静脉抑酸药既往用药开始进流食（出血已止者）静脉输液（出血已止者可适当减少输液量）营养治疗药物临时医嘱抗幽门螺杆菌治疗（必要时）静脉生长抑素及其类似物（必要时）心电监护（必要时）监测中心静脉压（必要时）血常规、肝肾功能、电解质记24小时出入量其他医嘱主要护理工作观察患者病情变化心理与生活护理指导患者饮食营养、防护等健康宣教病情 变异 记录无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第47天住院第8天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，评估病情变化住院医师完成病程记录观察生命体征、腹部症状/体征及粪便颜色 等，确认出血已止，病情稳定病情不稳定者必要时复查胃镜（家属谈话， 签署同意书），证实仍有活动性出血者须转 入其他路径再次进行营养筛选和评估根据一般状况和进食情况决定能否出院上级医师查房，确定有无并发症以及可 否出院营养治疗药物完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如返院 复诊的时间、地点，发生紧急情况时的 处理等重 点 医 嘱长期医嘱内科护理常规二级护理流食、半流食静脉抑酸药营养治疗药物（视评估情况）临时医嘱抗幽门螺杆菌治疗（必要时）血常规、尿常规、粪便常规+隐血肝肾功能、电解质胃镜检查（必要时）出院医嘱 服PPI/H2RA （总疗程68周）治疗幽门螺杆菌药物（必要时，疗程1014天）黏膜保护剂定期门诊随访复查血常规、肝肾功能、电解质调整生活方式主要护理工作观察患者情况心理与生活护理对患者进行营养宣教填写营养评估表营养治疗护理（遵医嘱）指导患者办理出院手续营养、防护等健康宣教病情 变异 记录无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名