医院内科高钙血症临床思维诊疗指南.docx

高钙血症临床思维
血钙浓度超过2.75mmol/L时，称高钙血症。应注意影响血钙测定结果的因素，如血浆白蛋白或其他阴离子可与钙离子结合。当血浆白蛋白浓度有较大波动时，应依白蛋白的浓度进行校正。
一、临床思维的必要前提
（一）病史询问要点
1. 有无甲状旁腺功能亢进（甲旁亢）的病史 高钙血症可因原发性甲旁亢（可因甲状旁腺增生、腺瘤、癌引起）、继发性甲旁亢（可因低血钙、维生素D缺乏、脂肪泻、高乳酸血症等引起）、三发甲旁亢（亦称自主性甲旁亢，见于慢性肾衰高血钙时）和假性甲旁亢（见于肺癌、肾癌、甲状腺癌等分泌甲状旁腺素样物质）等引起。
2. 其他可致高钙血症的疾病 常见的有维生素D中毒（常为医源性滥用维生素D所致）、乳腺癌骨转移、多发性骨髓瘤、无骨转移的恶性肿瘤（可能与肿瘤分泌体液性溶骨因子有关）、结节病和甲状腺功能亢进等。
3. 是否存在肠道吸收增多（维生素D中毒）、肾排出减少和骨钙转移到血液的有关疾病病史。
4. 有无高钙血症症状，包括：
（1）神经系统：嗜睡、昏迷；狂妄、抑郁、迟纯；记忆力下降、注意力不能集中；肌无力、深反射减弱等。

(2) 消化系统：高血钙引起胃泌素分泌增多，故消化性溃疡发病率增高，高钙血症常易诱发急性胰腺炎和复发性胰腺炎。
(3) 心血管系统：可引起高血压、心、肌收缩有力、心、率变慢或心律失常，而导致心悸。对洋地黄应用者，易引起中毒，产生洋地黄中毒的有关症状。
(4) 泌尿系统：影响肾小管功能，引起多尿、多饮；可降低肾小球滤过率，致氮质潴留；可因引起肾小动脉收缩和因肾实质病变引起高血压；可有肾钙化、肾结石，直接或间接通过肾小管作用引起多种电解质与酸碱失衡(与各原发病有关)，并可引起氨基酸尿。
(5) 软组织钙化、骨病和皮肤瘙痒。
(6) 有无高钙危象症候群，表现为低血压、少尿、心、肾功能不全、心律失常、意识模糊。
(7) 是否应用过影响钙吸收或排泄的药物，如维生素D、嚷嗪类利尿剂、可溶性碱性抗酸剂等。
(二) 体格检查重点
体格检查应注意高钙血症及其可能病因的有关体征，包括甲状腺、甲状旁腺触诊，心、血管体征，有无腹部压痛、皮肤改变、骨骼和神经系统体征。
(三) 实验室与辅助检查
1. 必须要做的检查

(1)血钙和血磷测定、血浆蛋白及pH测定。有条件的可做血离子钙测定。
(2)常规检查；包括尿常规、尿.电解质、尿cAMP测定、肾功能、血碱性磷酸酶测定、尿及血羟脯氨酸测定，血甲状旁腺素和降钙素测定、血25(OH)D3和1，25(OH)2D3测定等。
2. 应选择做的检查 在疑有甲旁亢时，应做磷清除率测定。疑有恶性肿瘤骨转移者，应做骨扫描、CT扫描。内镜检查可了解有无消化性溃疡。心电图描记可协助高血钙的诊断，如Q—T间期缩短等，并可协助诊断心律失常。
二、思维程序
第一步是否存在高钙血症
依靠血生化，除外蛋白增高(白蛋白升高10g/L，血钙升高0.2mmol/L)等因素即可确定。
第二步病因如何
1.是否因甲旁亢引起高钙血症各种甲旁亢一般都有血磷降低、血碱性磷酸酶和血甲状旁腺素升高，磷清除率增高和尿钙升高。原发性甲旁亢多见于女性，常有骨畸形、囊性变、病理骨折、躯干缩短等表现，个别可发生高钙危象，少数病人可扪及肿大的甲状旁腺。继发性甲旁亢常可找到原因及其相关表现，很少有高钙危象。三发性甲旁亢多为慢性肾功能不全引起。假性甲旁亢则多可找到引起这种改变的肿瘤。

2.非甲旁亢引起的高钙血症 大多甲状旁腺素正常，伴尿钙正常或降低者，要考虑家族性低尿钙性高钙血症、乳碱综合征、甲状腺功能亢进等。尿钙增高、尿cAMP正常者，多见于结节病、维生素D中毒等疾病。当血甲状旁腺素正常、尿cAMP正常时，还应多考虑多发性骨髓瘤和非甲状旁腺肿瘤等情况，此时尿钙大多亦增高。嚷嗪类利尿剂可减少尿钙的排泄，大剂量维生素D可增加钙的肠道吸收和骨吸收，服用上述药物及可溶性抗酸剂等也可引起高钙血症，称为药物性高钙血症。停用相关药物2周复查血钙，若恢复正常，即可确诊。
第三步高钙血症的严重性如何
这取决于高钙血症的程度、发生速度和持续时间。有一些临床表现与血钙浓度有一定关系：如血钙超过3・25mmol/L时，GFR开始下降；超过3.5mmol儿时，记记力下降，注意力不能集中；达到4.0mmol/L时，出现精神症状；超过4.0mmol/L时，出现谵妄、昏迷、心、电图T波增宽、QRS综合波变窄；超过4.5mmol/L时，发生高钙危象等。
第四步怎样处理
1.高钙血症的治疗 常通过抑制骨脱钙、抑制肠道吸收和增加钙排出来治疗。具体办法包括：大量补液、纠正脱水（每日可用4 —6L）、使用排钠利尿剂。大量补液时要加强监护，防止心衰；强力利尿时要防止低钾。还可用血液透析疗

法来清除过高的血钙。服或静脉滴注磷酸盐，可降血钙,纠正低磷，抑制骨脱钙，但可引起低血钙、低血压、肾功能衰竭，应予注意。糖皮质激素对非甲状旁腺肿瘤有一定效果，可降低1, 25(OH)2D3水平和抑制骨破坏：对结节病、肉芽肿病也有效，对维生素D中毒时还有抑制肠吸收作用。同时合用降钙素效果可增强。降钙素对原发性甲旁亢效果最好。光辉霉素对肿瘤引起的高钙较好，可抑制骨吸收和拮抗甲状旁腺素。此药不良反应较大。硝酸镓也可用于癌性高钙血症。药物性高钙血症者，应停用导致血钙增高的药物。
2.治疗高钙血症的基础疾病。