医院内科门诊工作常规.docx

内科门诊工作常规一、按门诊一般诊疗常规施行。二、分专科的内科门诊，医师除侧重诊治本科疾病外，如有疑问可互相咨询。三、内科各专科门诊处理注意点：1.消化系统疾病：(1) 慢性上腹部疼痛者，应重点询问疼痛的确切部位及特点，用超声或CT检查，注意腹部有无压痛及肿块，并酌情进行X线钡餐检查、胃镜检查、胆囊造影及大便隐血试验等，以明确有无慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌及慢性胆囊炎等。(2) 慢性胃炎及消化性溃疡一般可在门诊治疗。症状严重者给予休息或住院。上消化道大量出血或多次出血或幽门梗阻者应住院治疗。如有休克或休克前兆应先在急诊室应急治疗，待血压平稳后送入病区。疑为胃癌门诊难以确诊者应住院检查。确诊胃癌可以手术者应转外科。(3) 起病急，有腹痛、呕吐、腹泻者，应根据病史、体征及大便常规检验，以鉴别是否急性胃肠炎、急性菌痢、食物中毒，必要时进行碱性蛋白胨培养以排除霍乱，重症者应住院治疗，但不能排除菌痢或霍乱者应邀传染病科会诊。(4) 原因不明的腹痛，如一般情况良好，症状较轻，经检查又无阳性发现。白细胞及分类正常，可予对症处理门诊随访。如症状较剧、疑有外科或妇科病情况者，应请相应科会诊；必要时，留观察室观察或入院诊治。（5）有厌食、恶心、上腹胀痛、乏力等症状者，应询问有无肝炎接触史，查肝脏是否肿大或压痛，并验肝功能及HAV、HBV有关标志，以排除黄疸型肝炎或迁延性肝炎。（6）腹胀患者应首先查明系胀气、腹水还是腹部包块，再进一步检查其病因。门诊难以确诊的腹水或包块可住院检查。（7）黄疸患者应查尿三胆、肝功能，必要时查网织红细胞计数、血清结合珠蛋白、游离血红蛋白及尿含铁血黄素，并结合体征区别黄疸性质。肝外胆汁郁积转外科，病毒性肝炎转传染科，其他肝细胞性黄疸、溶血性黄疸等可酌情在内科门诊或住院诊治。疑为肝昏迷早期的患者，须立即入院抢救。2 .呼吸系统疾病：（1）咯血患者应着重心肺体检，可予胸部X线检查，留痰查结核菌及癌细胞，疑为肺癌者可予支气管镜或CT检查。少量咯血者可在门诊处理观察，中等量以上的咯血须住院治疗。（2）细菌性肺炎轻者可在门诊治疗，重症肺炎应住院治疗，处于休克状态者，应先在急诊室应急处理，血压平稳后送入病区。（3）自发性气胸患者宜住院治疗。张力性气胸或呼吸困难显著者，应立即吸氧并做抽气减压、闭式引流等处理后，再收入院。(4) 支气管气喘患者，如不易控制的顽固发作气喘持续或伴有心力衰竭者，宜入院治疗。一般发作可予解痉药、抗感染药、祛痰药。成人首次发作者须注意心源性气喘，有喘息性支气管炎、肺气肿病史的气喘患者应除气胸外，同时应注意是否有热带嗜酸粒细胞增多症。(5) 胸腔积液患者，应首先查明积液性质。若为脓胸或血胸，则请胸外科会诊处理。3心血管疾病：(1 )心力衰竭。 各种心脏病患者，如有呼吸困难、心悸、发绀、浮肿等明显心力衰竭表现，应优先就诊。心力衰竭、心、功能IIIIV级者应住院治疗。急性左心衰竭表现者应先在急诊科作应急处理，待症状稍缓解后，立即送入病房抢救。慢性心力衰竭者，可酌情在门诊予以洋地黄类药物及利尿剂治疗。 洋地黄类药物使用前必须了解患者以往用药史，结合病情选定制剂。应详记药名、用法、剂量以便查考，并注意随访、复诊。 根据病情选用利尿剂，用药不宜过久，注意补钾，以免引起电解质紊乱，宜27日复诊一次。(2) 冠状动脉硬化性心脏病。 40岁以上患者，如有阵发性心前区疼痛、心律失常，应查心电图、血脂等以明确诊断。 心绞痛发作不频，程度较轻或偶发早搏，或房颤而室率不快者，可在门诊治疗。多源性多发性室性早搏应住院治疗。频繁严重的心绞痛发作，常为心肌梗塞的先兆，应及时入院治疗。 疑有急性心肌梗塞者，应急查心电图以明确诊断。（3）心肌疾病。患者如有心动过速、心脏扩大、心力衰竭等表现，应作心电图、超声心动图，摄心脏乂线片，以明确诊断，门诊不能确诊者，宜住院检查。（4）高血压病。 凡高血压患者应进行血、尿常规检验、胸部X线检查、心电图、眼底、血脂、肾功能检查或有关内分泌检查等，以明确病因。 高血压患者如合并高血压脑病、心力衰竭、心肌梗塞或肾功能不全者，应予住院治疗。 舒张压持续在16kPa（120mmHg）以上，有眼底出血,视盘水肿者，应及时住院治疗。 一般的高血压患者可在门诊治疗，指导其服降压药及合理安排生活与工作。4 .泌尿系统疾病：(1) 凡有尿色异常、尿急、尿频、尿痛或浮肿者，应检查尿常规。必要时作中段尿培养菌落计数、药敏试验以及肾功能检查等，以求明确诊断。(2) 急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、急性或慢性肾功能衰竭者，应住院治疗。(3) 慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎患者，一般可在门诊治疗观察，并应定期检查肾功能。肾盂肾炎患者，应注意检查有无尿路畸形或梗阻。(4) 血尿患者.应着重考虑泌尿系结核、结石、肾炎、肾盂肾炎及泌尿系肿瘤等。根据病史、体检情况，可查血沉、尿常规、肾功能、腹部x线平片、肾图、肾扫描、静脉肾盂造影等，必要时请泌尿外科会诊。5. 造血系统疾病：(1) 贫血患者，应进行血常规、血小板、网织红细胞计数、红细胞比容、血清铁血清铁总结合力、血清铁饱和度测定及血清铁蛋白放射免疫测定、骨髓检查及尿、粪便常规检查，以明确病因。贫血严重或病因不明者，应住院治疗。一般贫血患者，可在门诊治疗观察。(2) 出血患者，除检查血常规外，应作血小板计数及出血、凝血功能方面的有关检查，以明确原因。出血症状显著者，应住院诊治。(3) 白血病及粒细胞缺乏症，应住院治疗，缓解后可在门诊治疗观察。(4) 浅表淋巴结肿大疑有淋巴结核、淋巴系肿瘤或转移瘤者，除检查血常规外，应作淋巴结穿刺涂片检查及淋巴结活组织检查以明确诊断。重症患者应住院诊治。6. 代谢及内分泌腺疾病：(1) 一般糖尿病患者可在门诊治疗。重症者应住院治疗，待症状稳定后可在门诊继续治疗，注意调整胰岛素及降糖药物剂量并给予饮食指导。并发酮症酸中毒者应住院。糖尿病昏迷者应先在急诊室给予应急处理，待病情允许，尽早转入病房。(2) 般甲状腺功能亢进者可在门诊检查治疗，重者收入院，有手术适应症者转外科。垂体、肾上腺或其他内分泌腺疾患一时难以肯定诊断者，应住院检查。7. 中毒：(1) 凡急性中毒者，不论其神志是否清醒，均应留下陪送人员咨询有关病史。必要时应保留呕吐物备查。(2) 体格检查应首先注意神志、呼吸状态及循环状况，然后进行全面检查，以便及时作紧急处理。(3) 维持呼吸及循环功能，如保持呼吸道通畅、气管插管、给氧、人工呼吸、输液、纠正水电解质紊乱或给予呼吸循环中枢兴奋剂。心跳骤停者，应立即采取复苏措施。(4) 根据毒物性质及进入途径，分别采取相应措施，迅速清除毒物，并给予解毒剂，情况严重者经急救处理后即送入病房。（5）精神狂躁者或神志清楚的自杀患者，应细心观察，注意患者举动，防止发生意外。