急诊科护理应急预案3新版.docx

急诊科护理应急预案3［新版］
目录1、急诊科护理人力资源应急预案
2、急诊科护士抢救配合程序
3、重点病种护理程序
1）急性心肌梗死急救护理程序
2）急性左心衰急救护理程序
3）脑血管意外急诊护理程序
4）脊柱骨折急诊护理程序
5）经消化道途径中毒急救护理程序
急诊科护理人力资源应急预案
为保障患者安全，确保紧急情况下迅速调配护理人员到位，特制定本科护理人力资源应急预案.
1、在护理部领导下，建立科室护理人员应急调配小组（抢救小组）。
组长：**。副组长：**。组员：**、**。
2、凡遇到突发公共事件、紧急医疗抢救、特殊急危重病人护理、病房突发意外事件等等，当班护士应及时向组长汇报，组长接到报告后，应立即启动应急预案，调配应急小组成员赶到科室参与抢救、护理工作，并视情况向护理部汇报（组长不在时，该项工作交由副组长全权负责，小组成员及其他护理人员须服从副组长调配安排）。
4、应急小组成员必须保持24小时通讯畅通，若离开市区须向组长汇报。并服从调配安排，本着以大局为重的原则，及时赶到参与应急工作，不得以任何理由推
诿、拒绝；科室其他护士若接到紧急通知也应服从安排迅速赶到参与工作。凡接到
通知后不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳入护理质量考核与医院年度考核，情节严重者根据医院制度及相关法律法规处置。
5、具体调配方案根据紧急事件情况、危重病例数、病情严重程度等各种因素综合考虑后制定，必要时全科护理人员参加，统一服从调配，保障紧急状态下护理安全和护理质量。
6、科室有计划、有组织、系统性对护理应急小组成员进行业务培训，
包括理论知识、操作技能、风险防范知识及相关法律法规，提高小组成员的专业素质和应急反应能力。
急诊科护士抢救配合程序 一、护士一人抢救程序
1、给氧，保持呼吸道通畅，同时通知医生。2、测量生命体征。
3、有活动性出血伤，用无菌纱布覆盖、包扎。4、建立静脉通路。休克、出血、复合伤患者必须建立两路静脉通路;需
大量输液（血）患者，用留置针穿刺；内科病人（除糖尿病患者昏迷）
首选5%葡萄糖液5ml，外科病人首选5%葡萄糖液5 0 0ml、平衡液或林格氏液，以后遵医嘱.
5、备好心电图机、吸引器、呼吸机、除颤器、气管插管用物、抢救车等.
6、遇中毒病人如无禁忌症立即洗胃；如需急诊手术，立即备血、备皮、
皮试、导尿、术前用药.
7、配合医生行气管插管,心脏按压及伤缝合，遵医嘱使用抢救药物.
8、通知会诊医生，通知家属，维持秩序。9、及时测量生命体征，观察病情变化，做好抢救登记和各种护理记录。
10、做好收费及抢救结束后药械的清点、补充.11、负责病情交班及与住院科室的交班工作。
二、护士二人配合抢救程序
（一）抢救护士
1、给氧，保持呼吸道通畅，测量生命体征。2、协助医生行气管插管，心脏按压及伤缝合，遵医嘱使用抢救药物。
3、遇中毒病人如无禁忌症立即洗胃；需急诊手术，立即备血、备皮、皮
试、导尿、术前用药.
4、指挥协助护士取血、借物。
5、及时测量生命体征，观察病情变化，做好抢救登记和各种护理记录。
6、负责病情交班及与住院科室的交班工作.（二）协助护士
1、通知医生。
2、建立静脉通路。休克、出血、复合伤患者必须建立两路静脉通路;需
大量输液（血）患者，用留置针穿刺。3、有活动性出血伤，用无菌纱布覆盖、包扎。4、备好心电图机、吸引器、呼吸机、除颤器、气管插管用物、抢救车等。
5、配合抢救护士工作，遵从抢救护士调配，遵医嘱用药及进行取血、借
物等.
6、通知会诊医生;通知患者家属；维持秩序.7、负责收费、补充、归还物品.
三、护士三人配合抢救程序
（一）抢救护士
1、负责现场各种操作和指挥工作，不离开现场.包括：1）测量生命体征。
2）给氧，保持呼吸道通畅。
3）协助气管插管、心脏按压及伤缝合。4）急诊手术术前准备。
5）根据医嘱用药。
2、负责抢救登记。
3、负责病情交班。
（二）协助护士 1
1、建立静脉通路.休克、出血、复合伤患者必须建立两路静脉通路;需
大量输液（血）患者，用留置针穿刺.2、协助抢救护士进行各种操作和病情观察、记录。3、负责清点、补充抢救药械及物品.
（三）协助护士 2
1、准备心电图机、吸引器、呼吸机、除颤器、气管插管用物、抢救车等。
2、准备各种治疗、护理所需用物。
3、负责外勤。包括取血、借物及归还;通知值班医生和会诊科室；通知
患者家属;维持秩序等。
4、负责收费及入院手续的交班。
急性心肌梗死急救护理流程一、流程
1、迅速安置患者，取平卧位，同时通知医生.2、吸氧（流量4-5升/分）。
3、嘱患者绝对卧床休息。
4、心电监护，密切监测生命体征及心电图情况。5、建立双管静脉通道，先留血标本再输液.6、按医嘱用药:溶栓药、抗心律失常药、扩张血管药、止痛药等。
7、遵医嘱进行溶栓，溶栓程序为：
1）服阿司匹林0。3g;
2）用注射器抽利多卡因1支备用
3）配好溶栓药:NS20ml,尿激酶25u静脉推注；NS1ml ,尿激酶75u静脉点滴（3 0分钟内滴完）.
二、注意事项
1、观察并记录是否出现溶栓后的并发症，如有出血（大小便颜色变化，
腔、牙龈出血），心律失常，应及时报告医生，同时停止用溶栓药。
2、病人绝对卧床，不能用力排便.由护士实施生活护理。
3、定时抽血验心肌酶及行心电图检查。
4、谢绝探访，避免不良刺激。
急性左心衰急救护理流程
一、评估
1、症状：
患者突发严重呼吸困难，端坐呼吸，面色苍白，唇紫绀，窒息感，
大汗淋漓，烦躁不安，咯粉红色泡沫痰.
2、体征：
心率增快（，1次/分），两肺对称性湿罗音，心尖区可闻及奔马律.
二、准备
1、用物：
吸痰、吸氧用物，35%酒精，输液用物，急救车，监护仪,止血带
及布垫，导尿包，除颤仪。
2、药物：
吗啡，强心剂（西地兰等），血管扩张剂（硝酸甘油等），利尿剂
（速尿等），平喘药（氨茶碱等），激素（地塞米松等）。
三、处理
1、置患者于抢救室或ICU行心电监护.同时通知医生.2、体位：置患者半坐位或端坐位，双下肢下垂.3、吸氧：高流量，必要时予35 %酒精吸入。4、心电监护：监测患者生命体征及心电图变化。5、建立静脉通路。
6、遵医嘱用药：强心、平喘、镇静、利尿、扩张血管及激素类。
7、必要时轮扎四肢，每侧肢体轮扎时间不超过15分钟。8、必要时留置尿管，记2 4h出入量。
9、详细记录抢救经过。
四、效果评价:
1、好转:呼吸困难、唇紫绀有好转。
2、恶化：呼吸困难加剧、唇严重紫绀。五、注意事项：
1、使用酒精湿化吸氧不超过30分钟，效果不好时可与清水交替使用.
2、有呼吸衰竭者禁用吗啡。
3、静脉注射氨茶碱速度应缓慢，以免过快导致心律失常.4、使用硝酸甘油应按医嘱控制滴速并监测血压；使用硝普钠时要现配
现用，注意避光，每4-6小时更换液体.
5、使用利尿剂时，注意记录尿量及血钾水平.
6、使用强心药物时，注意洋地黄使用禁忌症。
7、保持工作镇静有序,及时安慰患者及家属，做好必要的解释工作.
呼吸衰竭急救护理程序一、评估
1、临床表现:呼吸困难，紫绀，三凹征，烦躁，昏迷.2、血气分析：氧分压下降。
二、准备
1、吸氧、吸痰用物，输液用物，急救车，心电监护仪，简易呼吸器.
2、气管插管用物、呼吸机。
3、可拉明、洛贝林、多巴胺等。
三、处理
1、及时清除腔内分泌物，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。
2、吸氧，同时通知医生。
3、必要时以简易呼吸器辅助呼吸。
4、移开床头柜和床头，使床头离墙5 0 CM左右，便于气管插管等操作。
5、协助医生气管插管或使用呼吸机。
6、心电监护。
7、抽取动脉血做血气分析。
8、建立静脉通道。
9、按医嘱使用呼吸兴奋药物等。
四、效果评价
1、好转:呼吸困难、紫绀改善，血氧饱和度升至90%以上，患者安静。
2、恶化:血氧饱和度90%以下，缺氧症状未改善。
脑血管意外急诊护理程序
一、初步评估
患者性别、年龄、诊断、意识状态、肢体功能情况。二、准备
1、床单位:气垫床。
2、药品：甘露醇、速尿、地塞米松、安定、苯巴比妥钠、尿激酶、立止血、洛贝林、可拉明等.
3、物品：吸氧、吸痰用物，输液用物，开器，舌钳，压舌板，牙垫，电筒，心电监护仪，气管插管用物，呼吸机，冰毯冰帽。三、处理
1、过床（有意识障碍或偏瘫者铺气垫床），上床栏，同时通知医生.
2、出血和有意识障碍者收住抢救室，过床时避免头部剧烈运动。
3、卧床休息，头偏向一侧，及时吸痰和清除呕吐物，保持呼吸道通畅；抽搐者上床栏，放置牙垫或压舌板，防止坠床和舌咬伤。4、吸氧。
5、开通静脉通路.
6、遵医嘱用药:脱水剂、溶栓药或止血药等。7、动态评估：监测神志、瞳孔变化，必要时上心电监护。严密观察并
记录是否出现脑疝、上消化道出血等并发症。8、抽搐患者放置牙垫或压舌板,防止坠床和舌咬伤，及时吸痰防窒息.
9、高热时使用冰毯冰帽降温。
10、出现呼吸衰竭时遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必要时呼吸气囊辅助呼吸或协助医生气管插管、使用呼吸机。
11、严密观察并记录是否出现脑疝、上消化道出血等并发症。
12、禁食.
13、记24小时出入量，必要时留置导尿管。四、效果评价
1、好转:患者症状缓解，无并发症发生。2、恶化:症状加重，出现昏迷或并发症.五、注意事项
1、脑出血或颅内水肿使用甘露醇时，应快速滴入，控制在12。滴/分左
右，并注意观察使用脱水剂后的尿量情况和瞳孔变化。2、脑梗塞患者使用溶
栓药（尿激酶）时，应在3 0分钟内滴完。严密观
察患者有无出血倾向，如脑出血、消化道出血等.
脊柱骨折急救护理程序一、评估
1、有外伤史。
2、有临床症状:疼痛、畸形。
3、伤情判断:有无脊髓损伤.
二、基本处置
1、通知外科医生一起接诊。
2、用硬板车床运送患者，戴上颈托.3、过床（3人操作），1人托住头颈部，保持
颈椎和胸椎轴方向一致，
1人托住胸椎及腰椎部位，1人托住臀部及下肢，3人托起躯干成一直
线，抬头颈部者负责指挥，同时抬起病人过床。4、去枕,保持平卧位。
5、测生命体征,必要时上心电监护.6、吸氧。
三、处理
1、纠正休克
1）遵医嘱快速建立静脉通路.
2）留置导尿管，观察并记录尿量。
2、后续处理
1）请骨科医生会诊，遵医嘱送放射科照片.2）如脊髓损伤，观察并记录损伤部位及严重程度。四、效果评价
1、生命体征稳定，送骨科病房.
2、生命体征不稳定，继续抢救。
五、、注意事项
1、怀疑脊椎损伤的患者，一定要睡在硬板床上。2、过床时须3人以上一起操作，防止骨折移位.
经消化道途径中毒急救护理程序一、评估
1、有毒物接触史或有可疑毒物接触史。2、有中毒症状:腹泻、呕吐、紫
绀、瞳孔大小改变、神志异常等.
二、处理
（一）基本处置
1、快速接诊，迅速通知医生。
2、测量生命体征，观察瞳孔及神志情况.（二）清除毒物
1、催吐:适合于神志清楚及合作者，予服2 - 5 0 0ml洗胃液后，用压舌板刺激舌根.
2、插管洗胃：适合于神志不清或不合作者。1）洗胃要领
A、胃管选择:22 —2 8号。B、体位：左侧卧位。C、洗胃机压力：2 5-
50kpa。 D、每次灌洗量：3-5 0 0 ml.
E、洗胃液温度：2 5 —38度。
2）洗胃观察
入、出入量要相符。B、洗出液的颜色、气味、量。
C、腹部情况：有无腹胀、腹痛。D、机器运转情况。（三）使用解毒剂
1、建立静脉通路。
2、遵医嘱使用对应的解毒剂。
3、观察解毒剂的疗效.
（四）促进毒物排泄
1、导泻及灌肠：甘露醇1 2 5ml注入胃管导泻。
2、利尿：5 0%GS4 0ml,速尿40mg静脉推注。 3、血液透析:用于中毒严重，呼吸循环衰竭者。（五）对症支持与护理
1、密切观察腹痛、腹泻或呕吐情况。2、保护重要脏器功能，预防并发症的发生。3、心理护理，解除患者的恐惧心理。三、效果评价
1、生命体征稳定者，送留观室.
2、生命体征不稳定者,送抢救室继续抢救.四、注意事项
1、强酸、强碱中毒;肝硬化食道静脉曲张；近期消化道出血、穿孔、
胃癌等，为洗胃禁忌症。
2、洗胃过程中注意观察患者腹部情况及生命体征，防止出现胃出血、胃破裂和窒息等。
3、洗胃至洗出液澄清、无色、无味止。