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西医内科学考试重点整理
细目三：风湿热和风湿性心脏病
一、风湿热:是一种与A族乙型溶血性链球菌上呼吸道感染有关的自身免疫性疾病。 非溶血性链球菌直接侵袭的结果。
（二）临床表现
1. 全身症状 发病前l〜3周，多数患者有咽峡炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感 染史。
2. 主要表现
（1）心肌炎:为风湿热最重要的临床表现，包括心肌炎、心内膜炎和心包炎。
1）心肌炎：①窦性心动过速。②心脏增大。③心音改变
④ 杂音：心、尖区或主动脉瓣区常听到11级以上的收缩期吹风样杂音
⑤ 心律失常：早搏、阵发性心动过速、不同程度的房室传导阻滞及阵发性房 颤等。
⑥ 心力衰竭。
2）心内膜炎：故常侵及二尖瓣，其次为主动脉瓣。
3）心包炎：患者自觉心前区疼痛，X线:烧瓶样.心、电图胸导联有ST段抬高 等改变。
（2）多发性关节炎典型患者少见，其特点：①多发性：大关节为主。②对称性： 常在双侧对应的关节上同时发病；③游走性④炎症消退后，不留畸形。
（3 ）皮肤病变1 ）环形红斑2 ）皮下结节
（4）舞蹈症 （5）其他
（三）实验室和其他检查
1. 血常规检查 常有轻度红细胞计数和血红蛋白含量降低。白细胞计数轻、中 度增高，中性粒细胞增多。
2. 红细胞沉降率（血沉）因纤维蛋白原、a和y球蛋白增高，轻度贫血，血沉 可加快。风湿热伴严重心衰时，由于肝淤血而制造纤维蛋白原的能力减退，血沉 亦可不增快。
3. C反应蛋白：呈阳性。
4. 黏蛋白：正常值为20〜40mg/L。
5. 血清蛋白电泳白蛋白减少，a2和y球蛋白可升高。
6. 咽拭子培养约1/4的患者可有A族乙型溶血性链球菌培养阳性。
7. 血清溶血性链球菌抗体测定这类抗体增加只能说明近期有溶血性链球菌感 染。常用的有：①抗链球菌溶血素“0”（ASO）（简称抗“0”），超过5IU为增 高；②抗链球菌激酶（ASK）大于80IU为增高；③抗透明质酸酶，正常值＜l28kU/Lo
8. 快速链球菌抗原试验
9. 免疫指标循环免疫复合物检测阳性，总补体和补体C3降低，免疫球蛋白IgG、 IgA、IgM急性期增高，B淋巴细胞增多，T淋巴细胞减少。
10. 抗心肌抗体80%呈阳性，持续时间可长达5年。
11. 心电图检查：PR间期延长常见；可有ST段下移。T波低平、双相或倒置，
QT间期延长以及心律失常如过早搏动、阵发性心动过速。
12. X线检查 心脏可呈弥漫性增大
治疗：首选青霉素
二、慢性风湿性心脏病：简称风心病，是风湿性心脏炎后遗留的心脏瓣膜病变
（一）临床类型
1. 二尖瓣狭窄：几乎都是风湿热遗留下来的损害，而先天极少见到。
（1）临床表现
① 左房代偿期
② 左房失代偿期：a.最早出现劳力性呼吸困难
b. 咳嗽、咳痰c.咯血。d.可有心悸和心、前区疼痛。e.压迫症状少见。
③ 右心衰竭：右心衰出现后肺淤血减轻，原有的呼吸困难可以减轻。
望诊：“二尖瓣面容”。
触诊：心尖部可触及舒张期震颤，心、尖搏动左移。右心衰竭时，肝脏肿大，凹陷
性水肿，肝颈静脉返流征阳性
叩诊：心脏外形呈梨形，即“二尖瓣型心”。
④ 听诊
&.心尖区舒张期杂音：隆隆样舒张中晚期杂音，。左侧卧位、用力呼气或体力活动
后更清楚。
上心尖区第一心音增强
c. 肺动脉瓣区第二心音亢进
d. 重度肺动脉瓣高压：在肺动脉瓣区可听到柔和、高调、吹风样舒张早期或早中 期杂音，即格一斯(Graham-Steell)杂音，杂音呈递减型，在吸气末增强
e. 严重病例右室肥大、明显扩张，产生相对性三尖瓣关闭不全时，可在三尖瓣区 出现吹风样全收缩期杂音，吸气时增强，可向心尖区传导。
仁心律失常：可伴有早搏、阵发性心动过速、心、房颤动等。
2. 二尖瓣关闭不全
临床表现
① 望诊：心、尖搏动向左下移位，且强而有力，可呈抬举性搏动，提示左心室肥厚 扩大。
② 触诊：心尖区可触及收缩期震颤，心尖搏动局限有力，脉搏细小。
③ 叩诊：心、浊音界向左下扩大，后期因右心室肥大亦可向右扩大。
④ 听诊：心尖区第一心音减弱，可闻及响亮、粗糙、高调、时限长的全收缩期吹 风样杂音。
3. 主动脉瓣关闭不全
临床表现
① 望诊：颈动脉搏动显著，心、尖搏动向左下移位，心、尖搏动增强呈抬举样。
② 触诊：心、尖搏动强而有力，脉搏有力，呈水冲脉。
③ 叩诊：即“靴形心”。晚期可形成二尖瓣型化的主动脉瓣型心。
④ 听诊：胸骨左缘第三、四肋间可听到高调、递减型、吹风样杂音。
4. 主动脉瓣狭窄风心、病主动脉瓣狭窄大都同时有主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病 变。以男性多见。
5. 联合瓣膜病变风心病有2个或2个以上瓣膜损害时，称联合瓣膜病变。主动脉 瓣病变并发二尖瓣病变为最常见的联合瓣膜病。
（二）并发症
1. 心力衰竭是风心、病最常见的并发症和致死原因。
2. 心律失常 早搏、阵发性心动过速、心、房颤动等皆可出现，而以心房颤动多 见。
3. 栓塞 最常见于二尖瓣狭窄并发心房颤动者。脑动脉栓塞最多见。
4. 亚急性感染性心内膜炎 多见于风心病早期，较多见于二尖瓣和主动脉瓣关 闭不全的患者。草绿色链球菌为主要致病菌。
5. 肺部感染
细目四：高血压病
药物治疗
1. 利尿剂（1）噻嗪类（2）袢利尿剂（3）保钾利尿剂
2. 0受体阻滞剂：①普萘洛尔②阿替洛尔（氨酰心安）③美托洛尔（倍他乐克、 美多心安）
3. 钙拮抗剂（CCB）：维拉帕米\地尔硫（硫氮酮）。
4. 血管紧张索转换酶抑制剂（ACEI ）：①卡托普利（疏甲丙脯酸），②依那普利
5. 血管紧张素II受体阻滞剂：氯沙坦，缬沙坦
6. a受体阻滞剂 哌唑嗪，特拉唑嗪
合并有心力衰竭者宜选用利尿剂、ACEI、a 1受体阻滞剂，不宜选用0受体阻滞
剂
（四）高血压急症的治疗
1. 迅速降压2.制止抽搐 可用地西泮。3.降低颅内压20%甘露醇250ml快速静脉
滴注
细目五：冠状动脉粥样硬化性心、脏病简称冠心病
心绞痛
典型心绞痛症状：疼痛主要位于胸骨后及心前区。含服硝酸甘油（1〜2分钟，偶
至5分钟）后可迅速缓解。
一过性缺血性ST段偏移
治疗：（1）休息（2）药物治疗硝酸盐类为最有效的抗心绞痛药物。
急性心肌梗死
疼痛常为心肌梗死中最早出现和最突出的症状。心、律失常中以室性心、律失常为最 多。以室颤为常见，是急性期引起死亡的主要原因之一。 血清酶测定：①天冬氨酸转氨酶（AST）;②肌酸激酶（CPK），在起病6小时内升 高，24小时达高峰，48〜72小时后消失，阳性率达92.7%;③乳酸脱氢酶（LDH ）, 发病后8〜12小时升高，2〜3天达高蜂，1〜2周才恢复正常。
心电图检查：①宽而深的Q波或QS波，反映心肌坏死。②ST段抬高，反映心肌损 伤。③T波倒置，反映心肌缺血
并发症：1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂常在发病的1周内出现
药物（溶血栓制剂）：有链激酶、尿激酶。
第三单元消化系统疾病
细目一：胃炎
急性胃炎：胃黏膜的急性炎症，可局限于胃窦、胃体或弥漫分布于全胃。其中以 充血、水肿等非特异性炎症为主要表现者称为急性单纯性胃炎；以糜烂、出血为 主要表现者称为急性糜烂出血性胃炎。
慢性胃炎：Hp感染是慢性胃炎最主要的病因。胃镜检查是诊断慢性胃炎最可靠的 方法。
细目二：消化性溃疡
Hp感染是慢性消化性溃疡的主要病因。
①胃溃疡好发于胃小弯和幽门部，以后壁多见。②十二指肠溃疡多发生在球部 前、后壁发生率大致相等。
十二指肠溃疡的疼痛多出现于中腹部或在脐上方，或在脐上方偏右处。
胃溃疡的疼痛多在中上腹。多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛
球后溃疡：夜间腹痛和背部放射性疼痛更为多见。
上消化道大量出血最常见的并发症。.胃镜检查及Hp测定。
细目三：胃癌
最常见于胃窦。1.上腹疼痛2.食欲减退3.恶心、呕吐4.呕血、黑便5.全身症状 胃镜检查是诊断早期胃癌最重要手段。手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的手 段。
细目四：肝硬化
特点是慢性、进行性、弥漫性肝细胞变性、坏死、再生，广泛纤维组织增生，形 成假小叶，逐渐造成肝脏结构的不可逆改变。
临床表现：乏力、食欲减退、恶心、上腹部隐痛、腹泻等。质硬，表面不平，压 痛，脾大
1. 肝功能减退的临床表现
（1）全身症状 消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、面色黝黑、夜盲、浮肿、舌炎、 不规则低热等。
（2）消化道症状 食欲不振、上腹部饱胀不适、恶心、、呕吐、易腹泻。
（3）出血倾向和贫血
（4）内分泌失调肝掌，蜘蛛痣
2. 门静脉高压症的表现
（1 ）脾肿大（2 ）侧支循环建立和开放（3）腹水
并发症
1. 急性上消化道出血最常见，是肝硬化患者的主要死因。
2. 肝性脑病是晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见死亡原因之一。
腹水检查：一般为淡黄色漏出液，如并发自发性腹膜炎，则透明度降低，比重增
高，白细胞增多，中性粒细胞大于250 X 106 /L,利凡他试验阳性
肝穿刺活检是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。若见有假小叶形成，可确诊。
细目五：原发性肝癌
病因：1.病毒性肝炎2.肝硬化。肝癌多位于右叶。肝内血行转移发生最早、最常 见。肝区疼痛最常见。间歇性或持续性，钝痛或胀痛。
1.肝肿大2.脾肿大3.腹水4.黄疸5.肝区血管杂音6.肝区摩擦音7.转移癌 的体征
甲胎蛋白（AFP）;肝穿刺活检
并发症：1.肝性脑病 肝癌终末期的并发症，约1/3患者因此死亡。2.上消化道 出血
细目六：急性胰腺炎
本质：自身消化性疾病。病因：1.胆汁或十二指肠液反流入胰管。2.胰管梗阻。
3. 十二指肠乳头部位的病变。血清淀粉酶测定。
症状：1.上腹痛2.恶心、呕吐及腹胀。3.发热。4.黄疸。5.低血压及休克。6.水、
电解质及酸碱平衡紊乱
细目七：上消化道大出血
上消化道大出血一般是指在数小时内的失血量超出10ml或循环血容量丢失20% 以上者。胃镜是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。
第四单元泌尿系统疾病
细目一：慢性肾小球肾炎
以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现。病因：溶血性链球菌。发病机 制：感染后免疫损害。蛋白含量超过150mg/24h时称为蛋白尿。离心、后尿沉渣， 如每一高倍视野平均有1〜2个红细胞，即为异常。治疗：血管紧张索转换酶抑制 剂（ACEI）
细目二：尿路感染
上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎）。大肠杆菌约占90%。上行感染 绝大多数由细菌经尿道上行感染膀胱甚或肾盂而引起。
尿路梗阻：是诱发尿感并易于上行的最主要原因。临床表现：1.膀胱炎：膀胱刺 激征，即尿频、尿急、尿痛。2.急性肾盂肾炎：肾区压痛和叩痛
细目三：慢性肾衰竭 病因：最常见的是IgA肾病。
第五单元血液系统疾病 细目一：缺铁性贫血
慢性失血等于失铁，是引起缺铁性贫血的主要原因。服铁剂是治疗缺铁性贫血 的首选方法。
细目二：再生障碍性贫血
骨髓造血功能衰竭。患者常表现较重的贫血、感染和出血。雄激素为治疗慢性再 障的首选药物。原发性再障：病毒感染
细目三：白血病
慢性粒细胞白血病：脾肿大是本病的主要特征。胸骨压痛。羟基脲：当前为慢粒 慢性期首选药。
急性白血病：成人：急性粒细胞白血病最多见；儿童：急性淋巴细胞白血病多见。
治疗:VP方案一急淋。HOAP方案一急粒。
细目四：白细胞减少症和粒细胞缺乏症
周围血白细胞持续低于4.0X109/L,称为白细胞减少症；周围血白细胞低于
2.0X109/L,粒细胞显著减少，低于0.5X109/L或消失，称为粒细胞缺乏症。
粒细胞缺乏症可出现的临床表现：皮肤、鼻腔等处发生坏死性溃疡。
细目五：特发性血小板减少性紫癜
通常在发病前1〜2周有上呼吸道或其他病毒感染史。糖皮质激素为治疗本病之首 选药物。免疫因素：特发性血小板减少性紫瘢发病的主要原因。
第六单元 内分泌及代谢疾病
细目一：甲状腺功能亢进症
甲状腺激素（TH）分泌过多。
临床表现：甲状腺危象是甲亢恶化时的严重表现。TT3和TT4：两者是反映甲状腺 功能，甲亢时升高，甲减时降低。FT3和FT4:能直接反映甲状腺功能状态。TSH 测定1：尤其对亚临床型甲亢和甲减的诊断具有更重要意义。应定期检查白细胞
细目二：糖尿病
2型典型症状“三多一少”。急性并发症1.酮症酸中毒（呼气有烂苹果味）2.糖 尿病高渗性非酮症昏迷3.乳酸性酸中毒。慢性并发症：.糖尿病肾病：毛细血管间 肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一，也是l型糖尿病患者的主要死因。 餐后2小时血糖（2hPG ）是诊断糖尿病的主要依据。服降糖药物有五类：磺脲 类、双胍类、a-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮和非磺脲类胰岛素促分泌剂
第七单元急性中毒
皮肤黏膜呈樱桃红色，见于一氧化碳中毒。瞳孔扩大：阿托品。瞳孔缩小：有机 磷杀虫药、安眠药、氯丙嗪、吗啡类。氰化物中毒有苦杏仁味，有机磷杀虫药 黄磷、铊类等中毒有蒜味。洗胃应尽早进行，一般在服毒后6小时内洗胃效果最 好。
第八单元神经系统疾病
细目一：癫痫
癫痫是由一组大脑神经元异常放电。失神发作通常称小发作。多见于儿童或少年 患者突然短暂的意识丧失，停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，约5〜30 秒，无先兆和局部症状。全面性强直-阵挛发作（GTCS ）:通常称大发作：强直 阵 挛惊厥。
癫痫持续状态：发作持续超过30min或次数频繁且2次发作间歇期患者意识不恢 复。脑电图是诊断癫痫重要的辅助诊断依据。安定类药物为首选药。
细目二：急性脑血管病
⑴短暂性脑缺血发作：1.颈内动脉系统常见症状为对侧单肢无力、轻偏瘫、麻木 感觉或对侧面部轻瘫。2.椎-基底动脉系统常见症状有一过性眩晕、共济失调 耳鸣。阿司匹林
⑵脑梗死大脑中动脉:主干闭塞出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感 觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。
脑出血病因是高血压性动脉硬化。脑出血的好发部位是内囊和基底节区
①壳核出血（内囊外侧型）最为常见，多由外侧豆纹动脉破裂引起。“三偏”征， 即对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲
②蛛网膜下腔出血最常见的病因是脑底囊性动脉瘤破裂，约占85%以上。脑膜刺激
征明显。CT检查是确诊SAH的首选诊断方法。一般处理绝对卧床4 — 6周