静脉肾盂造影检查知情同意书.docx

静脉肾盂造影检查知情同意书
XX三甲人民医院
静脉肾盂造影检查知情同意书
患者姓名I性别I年龄I病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行静脉肾盂造影检查。
静脉肾盂造影又叫排泄性尿路造影或静脉尿路造影，通过X线检查对肾盂进行静脉造影检查。对于疑患肾脏、输尿管及膀胱结核或肿瘤、泌尿系结石、泌尿系先天发育异常者等可行该项检查。静脉肾盂造影能了解肾脏、输尿管的位置，肾脏的分泌功能，腹膜后病变与泌尿系器官的关系。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下静脉肾盂造影可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2. 我理解此检查可能发生的风险：
) 造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重者危及生命。
) 检查结果不满意，需行进一步其它检查。
3. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4. 我理解检查后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
• 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
• 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
• 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
• 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
• 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月
日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期 年 月
日