急性乳腺炎临床路径表单.docx

资源描述

急性乳腺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性乳腺炎（ICD-10： O91,N61）行乳腺脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3: 85.0）患者姓名：性别： —年龄：—门诊号：住院号：住院日期：_ 年一 _月_日出院日期：一年_ 一月—日标准住院日：7〜11天时间住院第1天住院第2〜3天住院第2〜4天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写完善检查上级医师查房与术前评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估完成必要的相关科室会诊完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书签署自费用品协议书（必要时）向患者及家属交待围术期注意事项手术术者完成手术记录完成术后病程上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱外科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药使用抗菌药物临时医嘱血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查 X线胸片、心电图乳房超声及脓肿定位肺功能、超声心动图（视情况而定）青霉素试敏长期医嘱患者既往基础用药术前医嘱拟明日局部麻醉/全身麻醉下行乳腺脓肿切开引流术术前6小时禁食、禁水备皮使用抗菌药物长期医嘱术后6小时后普通饮食（全身麻醉）/普通饮食（局部麻醉）一级护理（全身麻醉）/二级护理（局部麻醉）使用抗菌药物临时医嘱必要时给予镇痛药物主要护理工作介绍病房环境、设施及设备入院护理评估执行入院后医嘱指导进行相关检查等晨起静脉取血卫生知识及手术知识宣教嘱患者禁食、禁水时间药敏试验备皮术前更衣观察术后病情变化记录疼痛评分观察创出血及引流情况保持各种管路通畅给予术后饮食指导指导并协助术后活动病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名时间住院第3〜5天（术后第1天）住院第4〜7天（术后第2〜3天）住院第7〜11天（术后第3〜7天，出院日）上级医师查房，注意病情变上级医师查房上级医师查房，进行手术主化完成常规病历书写及伤评估，确定有无手要住院医师完成常规病历书写根据引流情况决定是否拔术并发症和切愈合不良诊注意引流量和引流液性状除引流管情况，明确是否出院疗注意观察体温、血压等完成出院记录、病案首页、工根据需要复查血常规出院证明书等作向患者交代出院后的注意事项长期医嘱长期医嘱出院医嘱重二级护理二级护理换药点普通饮食普通饮食复查患乳彩超医使用抗菌药物使用抗菌药物拔除引流或定期门诊换药嘱临时医嘱临时医嘱换药换药观察病情变化观察病情变化及饮食情况指导办理出院手续主要记录疼痛评分心理与生活护理指导复查时间和注意事项观察创出血情况术后患肢功能锻炼护理观察进食情况并给予指导工作心理与生活护理术后患肢功能锻炼病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2.. 护士签名医师签名

展开阅读全文