中医科医疗质量与安全考核标准.doc

万荣县人民医院中医科医疗质量考核标准
评价指标〔总
分100分〕
评价要点
一、科室管理〔 15分〕
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
3、执业医师、护士无超范围执业。
评价方法
现场查看科室上班人员，与科室工作人员使用非卫生技术人员从事诊疗活动
名册比较。的，当月质控考评为零分。
现场查看工作人员名册及调取医院医务科有一名执业的医师或护士未注册
医务人员注册档案的，当月质控考评为零分。
现场查看医疗操作
发现一起执业医师或护士超范围执
业的，当月质控考评为零分。
公布虚假、违法医疗广告的，当月
分值评分
0.2 分
0.2 分
0.2 分
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。分
2、建立健全各项规章制度和岗位使命。 4分
4、无虚假、违法医疗广告。
2
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
6、护士与床位比例符合医院规定的要求。
7、在一切医疗行为中无收受红包。
8、在一切医疗行为中无收受回扣。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位使命。重点是医疗
质量和医疗安全的核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制
度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制
度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范
与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制
度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作使命与相关规章制度。重点是《中
查看医疗投诉
质控考评为零分。
查看医疗投诉
不符合人事科规定要求的酌情扣分
。
1、查看科室相关制度是否完善。不符合护理部规定要求的酌情扣分
2、现场抽检医务人员的制度知晓状况。。
1、查看科室相关制度是否完善。凡出现此类状况者，当月质控考评
2、现场抽检医务人员的制度知晓状况。零分。
现场查看医疗操作
凡出现此类状况者，当月质控考评
零分。
科室规章制度岗位使命不完善，酌
看记录情扣分。核心制度缺失的不得分，
少一条扣 0.1 分。
0.2 分
0.2 分
0.5 分
0.5 分
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。 3分
4、制定本科室突发事件应急预案 ( 医疗和非医疗事件 )及医疗救援任务。2分华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医
疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条
例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应
用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻
醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法
律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。
每月随机抽检医护人员一至两名，
不熟悉相关制度者，酌情扣分。
发现医护人员在诊疗过程中未能遵
循医疗卫生管理法律、法规、规章
看记录
、诊疗护理规范和常规的，酌情扣
分。
看记录无相应预案不得分。
2分
3分
1分
、制定本科室突发事件应急预案 ( 医疗和非医疗
事件)及医疗救援任务。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
2分
5、建立卫生专业技术人
1 、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。
员梯队建设制度、继续 2 、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。
教育制度并组织实施。 2
分 3 、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考
评。
1、科主任 /学科带头人具备承当区级以上〔含区级〕继续教育项目或6、科主任 / 学科带头人的科研的能力。
专业技术水平领先。2分
2、科主任 /学科带头人在本专业区级以上〔含区级〕学术组织任委员
以上职务。
二、门诊医疗质量与继续改善〔10分〕
1 、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排
。
1、依据工作量及必需求，
2 、门诊医师按时上班，保持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，
不随意顶替，更不同意进修生、培训生、实习生单独上门诊。
合理安排专业技术人3 、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。
员，提升门诊确诊能
4 、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药〞有具体的监督措力，确保门诊诊疗质量
。 3分施。
5 、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施〔有突发
意外紧急状况的处理预案及完整抢救物品配备〕。
6 、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。
2、门诊医疗文书书写规 1 、门诊病历书写规范，符合要求。
范。 4分 2 、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。
1 、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有
登记。
3、严格执行传染病预检
2 、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指
定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。
分诊和报告制度，符合
3 、在实施标准预防的基础上，依据门诊病人就医特点以及疾病不同
医院感染控制要求。 3分
的传播途径采用相应的消毒隔离措施。
4 、所有工作人员在接诊过程中必需严格执行无菌操作规程并做好自
我防护。看考评记录
看继教讲课名单和科研规划
看聘书
1、现场询问科主任岗位使命状况；
2、查看科室关于职能部门的整改看法是
否有反馈；
1、查阅资料，是否将当年质控小组成员
报质控办；
2、询问科室人员是否知道质控小组成
员；
3、询问作为质控小组成员的使命；
4、查看质控记录本有无记录
查看门诊部资料，是否服从门诊部统一安
排。
查看门诊部、纠风办等部门资料。
查阅门诊病人登记本及相关资料。
查阅门诊病人登记本、门诊病历及相关资
料。
查阅抢救方案和抢救物品准备。
查看纠风办劳作纪律检查记录及投诉记录
等资料。
抽检门诊病历5份。
抽检门诊处方20张及各类申请单10份。
查看门诊病人登记本和院感办检查资料。
查看门诊病人登记本和院感办检查资料。
现场抽问，查看操作等。
现场抽问，查看操作等。
无联系渠道酌情扣分。
无科室梯队建设目标、制度、和实
施措施的酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目
标的酌情扣分。
未进行考评的不得分。
未达到规定要求的酌情扣分。
未达到规定要求的酌情扣分。
未按规定执行者不得分，不服从门
诊部安排者视其情节轻重，酌情扣
分。
发现不按时出诊，套排，顶替者不
得分。
未严格执行者视其状况酌情扣分。
无监督措施不得分，监督措施不到
位者视状况酌情扣分。
无相应预案及措施不得分。
发现医师擅自离岗者不得分。
不符合书写规范酌情扣分。
不符合书写规范酌情扣分。
未及时上报疫情者不得分。
未严格遵照预检、分诊制度，酌情
扣分。
未执行好消毒隔离措施，酌情扣分
。
未做好无菌操作，酌情扣分。
1分
1分
1分
2分
0.5 分
0.5 分
0.5 分
0.5 分
0.5 分
0.5 分
2分
2分
1分
1分
0.5 分
0.5 分
三、病区医疗质量与继续改善(40分 )
1、病区执行三级医师负责制度。
1、由具备执业资质的医
师，按照制度、程序与
2、一般患者入院后由当班医师和护士接诊，并依据病人病情确定初
病情评估结果为患者提
步诊疗和护理计划，并在
2小时内执行。
供规范的服务。
10分 3、危急重病人入院后当班医师和护士马上进行初步评估，立即通知上级
医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并马上执行。
1、一般病人应在 48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，
2、由上级医师负责评价
内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。
与核准住院诊疗〔药物
查看病历
现场查看医疗操作
现场查看医疗操作
72小时
查看病历资料
查看资料
查看病历资料
查看病历资料
查看病历资料及各种管理记录
查看病历资料
查看病历资料
查看资料
未执行三级医师负责制度不得分。
未在规按时间内执行的酌情扣分。
未按规定及时进行处置的视其状况酌情扣分。
未按规定执行的不得分。
未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。科室未进行疑难病例讨论的不得分
。
无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不得分。
未能落实相应核心制度的，视其状况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其状况酌情扣分。
未在规按时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。
一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。
3分
3分
4分
4分
4分
2分
1分
4分
0.5 分
0.5 分
0.5 分
0.5 分
0.5 分
1分
0.5 分
4分
4分
2分
严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善储存病历，不泄密。
4、严格执行《病历书写基本规范》。 10分
由副主任医师及以上职称医师主持。
4〕会诊制度：急诊会诊随请随到，应在 10分钟内到达现场，平诊会诊应在 48小时内完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。 5〕转科、转院制度：必需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病必需转外院治疗患者，必需经医务科同意执行。
6〕临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进行输血前检查；血袋必需及时回收；输血应有记录。
7〕死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。
1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求 24小时内完成入院记录， 8小时内完成首次病程记录， 6小时内完成抢救记录， 24
小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。 24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月必需进行阶段小结。
2、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程及病情变化。
3、应用临床施行指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。 5分
治方案，并加以实施。
1、依据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，依据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。
2、执行诊疗路径的过程中必需遵循相应医疗原则，特别是核心制度必需落实。
1〕交接班制度：执行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应执行床旁交班。
2〕查房制度：入院 2小时内应有住院医师查房， 48小时内应有主治医师查房， 72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师上、下
午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每 3天至少查房一次，副主
任以上职称医师每周至少查房一次。 3〕疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，
、康复〕计划 / 方案的适 2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担
宜性，并记入病历。
10 任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。
3、在 72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊
分
1、应由主治医师及以上职称医师依据病情轻重缓急及时告知患者家5、强化医患沟通，维护
属的诊疗方案，并有记录。
患者权益。 5分2、特别检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书
。
五、患者服务与继续改善(15分 ) 查看病历中医患沟通资料
查看病历资料
无相关记录者不得分。 2.5 分
无相应知情同意记录的不得分，无
患者或患者法定代理人签字的不得 2.5 分
分。
1、医疗服务的可及性与连贯性。 2分
2、维护患者的合法权益。2分
3、患者投诉与纠纷处理。4分
4、患者及其家属教育与沟通。 3分
5、就诊环境管理。2分
6、患者评估。 2分1、应尽力确保本专业患者从急诊、门诊到住院、出院及健康教育和
随访具连贯性。
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的
要求。
3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
1、患者及其法定代理人对病情、诊疗方案、风险与益处、费用和临
床试验等真实状况具有知情的权利，患者及家属在知情的状况下有选
择的权利。
2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，
特别检查，治疗和用药应签书面“知情同意〞。
3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及
整改看法。
1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维护患者和家属权利。
2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持
其参加诊疗活动。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。
1、科室负责对患者进行病情评估管理。
2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊疗
活动。
3、住院时间超过 30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。
现场查看
查看资料
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查看病历告知记录
查看病历告知记录
查看病历告知记录
查看投诉记录与整改记录
现场抽检 3名患者
现场抽检 3名患者
现场抽检 3名患者
现场抽检 3名患者
查看病情评估表
查看病历告知记录
查看评价记录
服务流程秩序混乱不得分。0.5 分
未按要求执行不得分。0.5 分
未按要求执行不得分。
1分
不尊重患者或法定代理人知情权，
背离患者或法定代理入意愿或选1分
择，不得分。
无相应知情同意记录的不得分，无
0.5 分
患者或患者法定代理人签字的不得
分。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣
0.5 分
分。
科室未建立投诉渠道，无相应记录
及整改看法不得分，记录或整改意4分
见不完善酌情扣分。
不尊重患者价值观或信仰，遭到患
1.5 分
者或法定代理人投诉，不得分。
未向患者及家属提供相应教育或指
1.5 分
导，不得分。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分
1分
。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣
1分
分。
无患者病情评估不得分。0.5 分
住院病历中无记录不得分，记录不
0.75 分
完善酌情扣分。
填写评价表一式两份，一份存科
0.75 分
室，一份交医务科。
六、患者安全目标与继续改善〔15分〕
1、在各类诊疗活动中，必需严格执行查对制度，应至少同时使用姓
名、性别、床号 3种方法确认患者身份。
1、严格执行查对制度，
准确识别患者的身份。4 2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签
署知情同意书。
分现场查看
查看病历告知记录
未执行查对制度不得分，不够 3 种
识别方法者酌情扣分。
1分
未签署知情同意书不得分。0.5 分