术后切口脂肪液化处理.docx

术后切脂肪液化处理手术的难易，是对于外科医生来讲的。而恢复的是否顺利，才是患者最关心的。尤其在产科，无论术中腹腔内的操作多么精巧亦或困难，呈现在患者面前的只有腹部的切。近年来随着生活水平的提升、工作节奏的加快以及饮食习惯等因素，妇女肥胖人数持续增长，腹部手术切并发症的重点已由切感染、裂开向切脂肪液化转移，其发生率大约是0.34%0.42%。脂肪液化是腹部手术创愈合过程中较为常见的一种并发症，延长了愈合时间，给患者及家属增加了精神上的痛苦和经济上的负担。更易导致医患矛盾的产生。那么，如何预防腹部切发生脂肪液化，也成为了近年来产科医生关心的问题之一。预防脂肪液化要注意两个方面：1、患者的全身因素；2、切的缝合。01患者的全身因素低蛋白血症、贫血、高血糖等可能导致脂肪层缺乏营养坏死液化。所以对可能引起脂肪液化的风险并及时纠正。02切的缝合1腹部切方向的选择比较两种腹部手术切，纵切为经典腹部外科手术切，操作方便，手术野暴露较好，手术难度较低。而横切手术视野暴露较差，切延长受限，手术难度增加。1861年,Langer通过对尸体解剖的研究，绘制出皮肤的纹理线，也就是著名的Langer线。腹部皮肤垂直切切断了 Langer线，而横切则平行切开了 Langer线，因此，横切愈合时瘢痕相对较细，而纵切愈合时瘢痕较宽，尤其是下腹部。对于剖宫产和盆腔良性病变的手术，尤其对于肥胖妇女，腹部横切较纵切更容易进入和暴露腹盆腔，减少伤愈合中的并发症。目前剖宫产手术多采用新式剖宫产，在进腹过程中，新式剖宫产对皮下脂肪采取撕拉的方法，使行走在其中的血管、神经借助于本身的弹性完整的保留下来，减少出血，减少了因血管结扎或缝扎而造成的组织缺血，损伤小，更利于切愈合，减少了脂肪液化发生的机率。2腹直肌前鞘的无结缝法异物刺激是导致脂肪液化，切延期愈合的主要原因之一。郭权等研究在缝合腹直肌前鞘时，应用1号微乔可吸收分别连续缝合腹直肌前鞘切，从切两端开始，进针诀窍是里外外里，最后通过切缝合后所留的缝隙将相遇的线结留于腹直肌前鞘以下，从而完成腹直肌前鞘切的连续缝合。这样就保证了皮下脂肪层无线结的状态，以达到将异物反应减到最少的目的。3皮下脂肪的处理缝合前鞘之后使用生理盐水充分冲洗切皮下脂肪组织，将游离和不健康的脂肪粒冲洗掉，同时彻底止血。而近年来对于皮下脂肪是否缝合、皮肤是选择皮内缝合还是丝线缝合的问题有较多的讨论。既往相传的观点包括皮下脂肪层密缝、疏缝、深缝，甚至缝线带筋膜以消除死腔，尤其是对于纵切，但是我们发现组织渗液及炎性渗液引流不畅才是脂肪液化、切延期愈合的主要原因。李莹、郭瑞、李春阳、郭权、刘贵鹏、郭慧兰等对351名剖宫产患者研究得出结论：无论纵切或横切，腹部切皮下脂肪层缝合都不是必需的，皮下脂肪不缝不但可以减少异物反应到最低，又不会影响脂肪层的愈合进度与张力，皮下脂肪层不缝合，相对只存在一个腔隙若有渗液，更易引流，可促进伤愈合。4腹部切的缝合腹部切皮肤的缝合传统的是丝线缝合，优点是具有止血功能，缝合牢固。缺点是多数患者存在线结反应，易引发切红肿，拆线时若线结过紧可能导致丝线断裂残留于组织内形成蜈蚣状瘢痕，影响腹部美观。且缝合过紧导致脂肪组织血运受阻，在一定程度上增加了脂肪液化的几率。可吸收肠线皮内缝合法是根据皮下组织原解剖关系使腹壁切对合整齐，有效保留肌肤的完整性，且瘢痕呈一条直线，美观性较好，而且对皮下脂肪无刺激，无挤压。5及时引流对于皮下脂肪层肥厚超过8 cm的切，即使切无明显出血，止血线结很少，脂肪液化的几率仍明显增大，切较深，渗液不易自行流出是影响切愈合的一个重要原因。橡皮条引流法：可在皮下脂肪层置入橡皮引流条自皮肤切导出，皮肤丝线缝合，促进引流，加压包扎伤，切上放置盐袋，腹带加压包扎6小时，加压包扎伤是为了减少渗出，渗血或者渗液都会减少，促进切愈合。因为切是呈相对开放状态的，引流通畅，发生切感染的非常的少。当引流液减少渗出减少的时候，橡皮引流条逐步拔出，切不可在手术后换药的时候，觉得渗出液减少，而一下拔出引流条，那样皮缘很快愈合，下面如果有渗液不能及时流出，就造成了伤愈合的假象，在拆完线的时候就爆发了。所以引流条一定逐步拔出，当渗液非常少或者没有的时候，在未愈合的切涂抹生肌膏，切便可顺利愈合。负压吸引引流法：黄兴华、凡艳丽等对296例外科手术及妇产科患者在缝合腹部切时于腹壁切皮下组织中放置负压引流不予缝合，皮肤采取皮内缝合，引流管自腹部切旁侧导出接负压引流得出结论：不缝合皮下脂肪层的全程持续负压引流联合皮肤皮内缝合，不仅能缩短手术时间，减轻组织反应，促进切愈合，而且肌肤美观，满足人们的审美需求。负压引流相对于橡皮条引流更迅速且引流彻底，可有效促进伤愈合，同时切可行皮内缝合，临床上值得推广。但是负压引流需要接负压引流器，对基层医院应用存在一定限制。但是，腹部横切、皮下脂肪层不缝合、切皮内缝合适合所有的剖宫产吗？任何事情都有两面性。凶险性前置胎盘是近年来发病率持续上升的一种妊娠期并发症。凶险性前置胎盘以发生胎盘粘连、植入以及手术中发生汹涌大量出血为特征，输血及切除子宫概率增加，尤其是宫颈管型凶险性前置胎盘，若未在有资质医院及时救治，产妇病死率增加，病死率可达10%。这样的剖宫产术术中可能牵扯到切除子宫，结扎髂血管，甚至盆腔填塞等操作，需要行纵切充分暴露手术视野。而二次及以上剖宫产术、皮下瘢痕广泛渗血、产妇血小板减少、切皮缘渗血严重，丝线结扎止血可能造成多个线结存留，且很难止血彻底，影响切愈合，这时缝合皮下脂肪和/或丝线缝合皮肤利于止血，可促进切愈合。所以，怎样有效预防脂肪液化的发生，不仅需要重视患者的全身因素和切的缝合技巧，而且要谨记不同的患者要个体化对待。