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阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗规范
一、概述
阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea, OSA）是指在睡眠中由于上呼吸道反复发生完全阻塞（呼吸暂停）或部分阻塞（低通气）导致的睡眠呼吸疾病。阻塞性睡眠呼吸暂停以睡眠中间歇性缺氧和睡眠片段化为特征，可增加心脑血管疾病、代谢性疾病、认知损害甚至死亡的发生风险。近年研究发现，阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率远远高于既往认为的2%〜4%，可高达9%〜38%。肥胖是发生阻塞性睡眠呼吸暂停的最重要的危险因素，肥胖程度越重，发生阻塞性睡眠呼吸暂停的风险越高。除此之外，年龄和男性也是重要的危险因素。
男性患病率高于女性，随着年龄增长，阻塞性睡眠呼吸暂停患病率增加；绝经后女性患病率显著增加，接近男性患病率。另外，国人的颌面结构特征也是罹患阻塞性睡眠呼吸暂停的重要危险因素。其他损害上呼吸道解剖或肌肉功能的因素都是阻塞性睡眠呼吸暂停发生的危险因素，如疲倦、神经肌肉疾病。
二、病理、病因及发病机制
上呼吸道保持开放主要是上呼吸道扩张肌的作用，阻塞性睡眠呼吸暂停的病因及发病机制包括解剖学因素和非解剖学因素。传统观点认为，阻塞性睡眠呼吸暂停的发生主要是由于上呼吸道解剖问题。颌面骨性结构异常（如小下颌）和咽部软组织（如扁桃体肥大、舌、软腭和脂肪等）体积过大均可导致上呼吸道狭窄，而增加上呼吸道堵塞的可能性。近年来，非解剖因素在阻塞性睡眠呼吸暂停发生中的作用逐渐被认识到，包括低觉醒阈值、高环路增益（又称为呼吸控制系统的不稳定性）及上呼吸道扩张肌代偿反射不足等。总而言之，阻塞性睡眠呼吸暂停主要是由于维持上呼吸道扩张和引发上呼吸道闭合的因素失衡，从而导致患者在睡眠时出现气道塌陷引发的。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
阻塞性睡眠呼吸暂停的常见症状包括声音较大或不均匀的鼾声、睡眠中可观察到的呼吸暂停、因憋气或窒息而醒来、日间嗜睡、注意力不集中等，其他症状还包括晨起干、头痛、非恢复性睡眠、疲倦等，部分患者可能以入睡困难或睡眠维持困难为单一表现。此外，阻塞性睡眠呼吸暂停患者可能合并系统性高血压、冠心病和心房颤动等心血管疾病，也可能合并肥胖和糖尿病等代谢性疾病，以及胃食管反流等其他疾病。
（二）临床评估
患者有时不会主动提及上述症状，未意识到自身睡眠或呼吸受到影响，或未建立起上述表现与睡眠的联系。当患者提及上述任何症状时，临床医生需详细询问病史、进行体格检查并根据情况完善相关检查。
1. 病史询问及体格检查
病史询问通常包括以下三个部分：①一般健康评估，包括鼾症病史、日间嗜睡情况、是否存在肥胖、下颌后缩或高血压等；②阻塞性睡眠呼吸暂停相关内容评估，包括呼吸暂停和夜间憋醒情况等；③阻塞性睡眠呼吸暂停高危患者的全面评估，包括心力衰竭、心房颤动、高血压、糖尿病、脑卒中和神经肌肉疾病等。
体格检查应着重关注肥胖及上呼吸道狭窄情况，包括测量身高体重并计算体重指数(body mass index，BMI)、测量颈围、腰围、检查腔颌面形态、进行气道评估(如改良Mallampati分级)及阻塞性睡眠呼吸暂停相关合并症筛查。改良Mallampati分级方法为患者端坐位，尽可能张大嘴并伸出舌头，根据所能看到的最佳视野分级。1级：可见腭垂、腭弓和软腭；2级：可见腭弓和软腭；3级：仅可见软腭；4级：软腭亦被舌体完全遮住，仅可见硬腭。
2. 辅助检查
(1)多导睡眠图(polysomnography，PSG)：实验室的PSG是阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度分级的金标准，通过监测脑电、下颌肌电、眼电、呼吸气流、胸腹运动、血氧、鼾声以及腿部运动等来分析客观睡眠、评估是否存在呼吸暂停。呼吸暂停低通气指数(apneahypopnea index， AHI)是评估阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度的关键指标，是指每小时睡眠时间中出现呼吸暂停和低通气的次数。通常，总睡眠时间大于4小时，AHI作为严重程度的分级才有临床意义。
(2)睡眠中心外监测(out of center sleep test, OCST)：OCST是指在睡眠中心外进行的睡眠监测，监测的主要信号包括：脉搏血氧饱和度、呼吸气流、呼吸热敏、胸腹呼吸努力、鼾声和体位等。OCST监测通常不监测脑电，无法判读睡眠分期，评估阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度指标为呼吸事件指数(respiratory eventindex，REI)，它是指每小时监测时间中出现呼吸暂停和低通气的次数。因此，OCST可能存在低估阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度情况，常用于疑似中重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者的监测，不建议用于阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查。OCST也不适用于共患严重疾病患者，包括但不限于中重度肺部疾病、神经肌肉疾病、充血性心力衰竭或其他睡眠障碍。
四、诊断及鉴别诊断
(一)诊断要点
推荐采用ICSD-3的诊断标准。阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断需基于客观睡眠呼吸监测的结果，当患者存在前述任一症状或合并症时，AHI (或REI)N5次/小时并以阻塞性事件为主，阻塞性睡眠呼吸暂停诊断即可成立。当睡眠呼吸监测结果显示AHI (或REI)N15次/小时且主要为阻塞性事件，也可诊断阻塞性睡眠呼吸暂停。同时，根据AHI可对阻塞性睡眠呼吸暂停患者进行严重程度分级：当5WAHIV15次/小时，为轻度阻塞性睡眠呼吸暂停；当15WAHIV30次/小时，为中度阻塞性睡眠呼吸暂停；当AHIN30次/小时，为重度阻塞性睡眠呼吸暂停。
（二）鉴别诊断
1. 单纯鼾症
存在不同程度的鼾声，但监测发现AHIV5次/小时。
2. 中枢性睡眠呼吸暂停
经PSG或OCST监测，结果显示以中枢性事件为主（即中枢性呼吸事件占所有呼吸事件的50%以上），且中枢性呼吸暂停或低通气N5次/小时。
3. 肥胖低通气综合征
此类患者通常肥胖，BMlN30kg/m2,动脉二氧化碳分压
（partialpressure of carbon dioxide, PCO2）、呼气末 PCO2 或经皮PCO2提示存在清醒肺泡低通气（即PCO2〉45 mmHg）。可合并存在阻塞性睡眠呼吸暂停，并伴有日间嗜睡，但打鼾不作为基本特征。
4. 其他嗜睡相关的疾病
嗜睡是阻塞性睡眠呼吸暂停常见的症状之一，也是包括发作性睡病在内的多种其他疾病的主要症状。临床诊疗中可通过病史特点，如起病年龄、主要症状等帮助鉴别，必要时可行PSG和多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT）以确诊。
5. 其他夜间导致呼吸困难的疾病
夜间导致呼吸困难的疾病包括夜间惊恐发作、心力衰竭、哮喘和夜间胃食管反流等。多数情况下，这些患者没有打鼾和嗜睡等症状，必要时可行PSG监测，通常AHIV5次/小时。
五、治疗原则与方法
(一) 治疗原则
阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗必须基于客观睡眠监测所确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停。治疗目标是开放上呼吸道，解除睡眠呼吸停顿，进而纠正间歇性低氧和睡眠片段化，改善相关合并症。治疗方法包括一般性治疗、腔矫治器治疗、正压气道通气治疗
(positiveairwaypressure， PAP)和手术治疗等。治疗前应进行患者教育，与患者讨论阻塞性睡眠呼吸暂停的发病机理、危害及可能的治疗选择。大多数患者都可通过减重、避免饮酒或避免服用镇静安眠等加重阻塞性睡眠呼吸暂停的药物、侧卧位睡眠及避免睡眠剥夺等一般治疗方法获益。
PAP是成人阻塞性睡眠呼吸暂停首选的治疗方法。
(二) 治疗方法
1,正压通气治疗(positive airway pressure， PAP)
推荐伴有嗜睡或高血压或睡眠相关生活质量受损的阻塞性睡眠呼吸暂停患者使用PAP治疗。治疗前与患者讨论PAP治疗原理、PAP使用后可能出现的不适(如鼻塞、喉干、干等)及使用过程中可能出现的问题，以及处理这些问题的方法。无合并明显心肺疾病或中枢性呼吸暂停的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，起始治疗可采用实验室PAP滴定或家庭自动正压通气治疗(auto-positive airwaypressure， APAP)，后续治疗可采用持续气道正压通气治疗
(continuouspositive airway pressure， CPAP)或 APAP。对治疗压力、残留阻塞性睡眠呼吸暂停和漏气量等问题，需注意后期随访。
2. 腔矫治器
适用于单纯鼾症及轻中度阻塞性睡眠呼吸暂停患者，特别是有下颌后缩者。亦可作为替代手段，用于治疗不能耐受PAP、不能耐受手术或手术效果不佳者。治疗前需进行全面腔检查，包括腔疾病病史询问和软组织、牙周和颞下颌关节及咬合评估。
3. 外科治疗
适合于上呼吸道存在明显阻塞的患者，严格掌握手术适应证。
六、疾病管理
阻塞性睡眠呼吸暂停是一种慢性疾病，所有患者需要多学科综合治疗(multi-disciplinary team， MDT)。无论采取何种治疗方法，均需要定期随访治疗效果、残留阻塞性睡眠呼吸暂停及阻塞性睡眠呼吸暂停相关并发症情况。阻塞性睡眠呼吸暂停疗效的关键指标包括嗜睡程度、阻塞性睡眠呼吸暂停相关生活质量、患者满意度、依从性等，对于超重或肥胖患者需强调减重的重要性并注意体重的改变。长期管理中，强调避免饮酒及服用镇静安眠药等加重阻塞性睡眠呼吸暂停的药物。