县医院规章制度.docx

会诊制度
1. 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2. 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
3. 急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
4. 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5. 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6. 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7. 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
1. 根据《医院管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。
2. 医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。
3. 报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。
4. 受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。
5. 任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。
6. 对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。
7. 医院发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。
8.7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：
（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的；
（2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；
（3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。
临床检验危急值报告制度
1. “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
2. 医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。
3. 建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。
4. 临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。
5. 在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。
6. 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持
续改进的具体措施。
7. 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。
处芳制度
1. 医院及医师、药师都应严格执行《处芳管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。
2. 执业医师、助理医师处芳权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
3. 药剂科不得擅自修改处芳，如处芳有错误应通知医师更改后配发。凡处芳不合规定者药剂科有权拒绝调配。
4. 有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处芳及处芳权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
5. 医师应根据病情诊断开具处芳，处芳一般不得超过7日用量(《处芳管理办法》第十九条)，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适
当延长。处芳当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处芳。
6. 处芳内容
(1) 前记：包括医院名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处芳还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）正文：以Rp或R （拉丁文Recipe"请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
（4）急诊处芳应在右上角加盖“急”字图印。
7. 处芳一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处芳应在左上角盖“急”字图章。
8. 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处芳。《处芳管理办法》第十四条。
9. 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（mg）、纳克（ng）为单位;容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。
10. 一般处芳保存一年，毒、麻处芳到期登记后由院长或副院长批准销毁。
11. 对违反规定，乱开处芳，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝
调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
12. 药剂师（药剂士）对每一张处芳均应审核，定期对处芳进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。
13. 本制度所指的处芳含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处芳及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
手术管理工作制度
1. 手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。
2. 工作人员管理：
2.1凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。
2.2进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
2.3进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。
2.4除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
2.5手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
3. 环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。
4. 手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。
附、围手术期管理制度（新增）
（一）术前管理：
1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅读抗体）。
2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。
如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医院管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。
3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。
4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。
5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
（二）手术当日管理：
1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。
2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可
能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。
3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。
4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。
5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。
7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。
8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。
（三）术后管理：
1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。
（四）围手术期医嘱管理：
1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。
2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
医学工程/医疗器械科（组）工作制度
1、医学工程/医疗器械部（科、组）是在院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行相关法规和设备器械管理的职能性。
2、必须严格执行《计量法》、《医疗器械监督管理条例》及《医疗卫生机构仪器设备管理办法》等相关的法律法规。
3、凡属医疗、教学、科研所需的设备器械和医用耗材，均由医学工程部（科、组）统一负责计划、购置、供应、管理、维修、计量、安全质量监测和评估、处置等技术保障工作。
4、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。
5、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和年度工作计划，并予以实施。
6、必须牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床使用人员培训和应用质量保证工作，确保在用设备安全有效，保障临床工作的正常运行，抢救用设备完好率达N90%。
7、加强本专业的学科建设，组织本部门的各级医学工程管理与技术人员参加各类在职培训，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。
8、三级以上医院和有条件的二级医院的医学工程部门应逐步建立临床工程师制度，开展医工结合的科研教学工作，参与和支持临床适宜技术的选择和临床效果评估。
医院感染管理制度
1. 医院要认真贯彻执行《传染病防治法》、《传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；
2. 建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。
3. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
4. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理
指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
5. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
6. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
8. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
医嘱制度
1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2. 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3. 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达头医嘱，下达头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
6. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
8. 通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。
临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度
1. 临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。
2. 采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系统。
3. 标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是"失真的”检验标本送检。
4. 建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。
5. 为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。
6. 具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。
7. 各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。
门诊工作制度
1. 医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、夕卜、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2. 各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。
3. 门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。
4. 对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。
5. 对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。
6. 对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。
7. 门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
8. 门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。
9. 加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。
10. 门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
11. 门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。
12. 门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
13. 对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。
患者评估管理制度
1. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。
2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。
3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。
4. 患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。
5. 病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。
6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。
中医科工作制度
1. 各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。
2. 医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。
3. 中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照基本规划要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
4. 对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。
5. 有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
6. 积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。
7. 有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。
病例讨论制度
1. 临床病例（临床病理）讨论
1.1医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
1.2临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
1.3每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
1.4开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。
1.5临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
2. 出院病例讨论
2.1有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月1〜2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2.2出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。
2.3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
a. 记录内容有无错误或遗漏。
b. 是否按规律顺序排列。
c. 确定出院诊断和治疗结果。
d. 是否存在问题，取得那些经验教训。
3. 疑难病例讨论会：
3.1凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，
3.2认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4. 术前病例讨论会：
4.1对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
4.2由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
4.3订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。
4.4讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。
5. 死亡病例讨论会:
5.1凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。
5.2由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
5.3讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，
5.4要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
针灸室工作制度
1. 严格无菌操作，严密消毒，使用一次性针，防止交叉感染。
2. 凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。
3. 采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。
4. 使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。
5. 经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。
6. 针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。
查房制度
1. 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1一2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2. 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
3. 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4. 护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
5. 查房的内容：
5.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
5.2主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
5.3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
6. 院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
预防保健科工作制度
1. 协助有关部门建立健全支持社区服务机构与基层医院网，培训基层卫生技术人员。
2. 积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。
3. 指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病报告、统计，家庭病床及访视工作。
4. 指导并担任本院和辖区的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿童病的普查普治工作。
5. 负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。
6. 建立并管理好职工病案。
7. 保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。
危重病人进行高风险诊疗操作的
资格许可授权制度
1. 医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。
2. 诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理
由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。
3. 医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。
4. 由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。
4.1由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。
4.2提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。
4.3应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
4.4所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。
5. 诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。
5.1达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
5.2对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
5.3在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
6. 通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于：
7. 重点项目：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复/除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。
8. 可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。
医疗技术管理制度
1. 医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
2. 建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
3. 开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
4. 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。
5. 进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。
6. 医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。
7. 新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床
诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。
查对制度
1. 临床科室
1.1开医嘱、处芳或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限制药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
2. 手术室
2.1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。
2.2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。
2.3手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。
2.4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
2.5除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据
2.6对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。
3. 药房
3.1配方时，查对处芳的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处芳内容是否相符；查对标签（药袋）与处芳内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
4. 血库
4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
5. 检验科
5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
5.4检验后，查对目的、结果。
5.5发报告时，查对科别、病房。
6. 病理科
6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
6.4发报告时，查对单位。
7. 医学影像科
7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
7.3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏
7.4发报告时，查对科别、病房。
8. 理疗科及针灸室
8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
9. 供应室
9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。
9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
10. 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）
10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
10.3发报告时查对科别、病房。
11. 其他科室
应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
急危重病人抢救及报告制度
1. 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。
2. 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
3. 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，
4. 科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管