医疗机构申请定点协议管理申请表.docx

附件1
医疗机构申请定点协议管理申请表
医疗机构名称

统一社会信用代码

注册地址

注册面积

建筑面积

法定代表人
姓名

联系方式

身份证号

主要负责人
姓名

联系方式

身份证号

实际控制人
姓名

联系方式

身份证号

医疗机构成立时间
营业执照（事业单位 法人证等）、医疗机 构执业许可证两证中 发证最晚日期为准
医疗机构等级
以国家卫生健康委网站查
询结果为准
医疗机构性质

医疗机构类别
按医疗机构执业许可证填 写
医疗机构执业许可证发证机关

医疗机构执业许可证登记号

医疗机构执业许可证发 证日期

许可证有效期开始日期

许可证有效期截止日期

执业地址行政区划
以医疗机构执业许可 证发证机关所在行政 区为准（滨海新区按 功能区划分）
执业地址

服务对象

诊疗科目

编制床位数

实际开放床位数

收费等级
（三级医院、二级医 院、一级医院、其 他）
银行开户行全称

银行账号银行开户行行号

是否配有专（兼）职医保管理人员

是否设有内部医保管理部门

是否具有医保管理、财务、统计信息管 理、医疗质量安全核心制度

是否具有符合医保协议管理要求的信息系统
能提供验收报告
是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗 材、疾病病种等基础数据库

是否建立进销存信息系统

卫生技术
人员构成

高级职称
中级职称
初级职称
医生

护士

药师

医技

合计

联系人姓名

联系人固话

联系人手机号

申请日期
年 月 日
生育保险服务
有生育保险资质的机构选择生育保险服务的，申请 项目在内划“5”，不申请项目在内划“X”：
产前检查（含妊娠登记）
计划生育手术
助产

本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有 效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行 承担责任。
单位承诺
法定代表人签字：单位公章：
年 月 日