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冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识（最全版）我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠心病的主要措 施1。目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学（血 管内超声或光学相干断层成像等）的结果来决定。研究表明，心肌缺血是 制定冠心病治疗策略的重要决定因素。但是，冠状动脉造影或腔内影像学 技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确地评价病变与心肌缺血 之间的关系2。近20年来，冠状动脉血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）逐渐成为公认的有创病变功能学评价指标，以FFR指导的 治疗策略被证实安全、经济，并能改善患者的预后3。我国和欧美等国家 制定的指南均推荐应用FFR指导冠心病患者的血管重建。但是，FFR的应 用在我国尚未普及。为推动FFR检测技术的规范化应用，合理筛选需要血 管重建的冠心病患者，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组组织有 关专家，在复习该领域相关资料和研究进展的前提下，结合我国的临床实 践，反复讨论并达成以下共识。一、FFR的定义与理论基础冠状动脉循环由心外膜冠状动脉和心肌内微循环血管（直径4门 m）组成。正常状态下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻 力，即血管内压力由近至远保持恒定，心肌血流量的调整主要受微循环阻 力变化的影响，即心肌血流量与灌注压呈正比，而与心肌内微循环阻力呈 反比。临床上采用血管扩张剂诱发心肌微循环最大程度充血，可使心肌微 循环阻力小到忽略不计且恒定，此时心肌血流量仅受灌注压的影响，由此 认为狭窄使最大充血状态下灌注压的降低程度可反映狭窄使心肌血流量 减少的程度。FFR正是基于上述冠状动脉循环的解剖和功能调节原理，定 义为心外膜狭窄冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与同一支冠 状动脉正常时提供给心肌的最大血流量的比值，简化定义为心肌最大充血 状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压（Pd）与冠状动脉部主动脉平均压 （Pa）的比值4。值得注意的是，定义中忽略了微循环阻力和中心静脉压。FFR具有以下理论优势：（1）FFR是个比值，理论正常值为1；（2） FFR是心外膜冠状动脉狭窄的特异性指标，其数值降低的程度反映病变本 身对心肌血供的影响程度，或病变解除后心肌缺血的改善程度；（3）FFR 基本不受心率、血压和心肌收缩力等血液动力学参数变化的影响，测量重 复性好；（4）FFR可应用于冠状动脉三支病变患者；（5）FFR具有很好 的空间分辨率，可感受微小的压力变化；（6）FFR包括了侧支循环血流 量；（7）FFR所用压力导丝类似于标准PCI导丝，允许各种PCI器械操 作。二、FFR测量的方法学（一）Pd与Pa的测量1. Pa的测量：Pa经造影或指引导管，通过液体压力感受器测量。推荐选用47 F 的造影或指引导管，最好不用带侧孔的导管5。2 .Pd 的测量：Pd必须应用压力导丝测量，导丝压力感受器须跨过病变远端至少35 cm。（二）诱发微循环充血FFR概念的基础是假设在微循环血管最大充血状态下，灌注压的变化 可反映血流量的变化，因此，使用血管扩张剂确保诱发微循环最大程度充 血，对FFR的准确测量至关重要。1. 血管扩张剂的选择：目前常用的药物为腺苷和三磷酸腺苷（ATP ），两者等效。药物应用 禁忌证包括：（1）二度及以上房室传导阻滞，或病态窦房结综合征（人 工心脏起搏器植入者除外）；（2 ）血液动力学不稳定；（3）痉挛性支气 管哮喘；（4）腺苷或ATP超敏。罂粟碱是经典的微循环血管扩张剂，但 因有严重室性心律失常等不良反应，目前已较少使用。其他药物，如硝普 钠、多巴酚丁胺、尼可地尔和瑞加德松等也可诱发心肌充血，但尚需积累 经验。2. 给药途径的选择：给药途径包括静脉输注和冠状动脉内注射。静脉输注推荐采用中心静脉（肘正中或股静脉），建议用18 G针头 经高流速静脉输液泵持续恒速给药。静脉给药几乎可使所有的患者均能获 得最大充血状态，允许进行连续压力测量，且安全、不良反应少，是目前 公认的FFR测量给药途径的金标准。给药过程中患者若不出现血压下降 或未出现任何不适，需重新检查静脉输液通道是否畅顺。静脉给药适合所 有病变的FFR测量，特别是左主干等开部、单支串联或弥漫性病变、多 支血管病变。冠状动脉内弹丸式注射给药起效快，达峰和持续时间短，故不推荐 初学者采用冠状动脉内途径给药。冠状动脉内给药的优点是避免了静脉穿 刺，缩短操作时间，主要缺陷是部分患者不能获得最大充血状态，有高估 FFR值的可能性，而且无法进行连续压力回撤。目前，临床上多采用逐渐 增量的方法，即在右冠状动脉依次使用40、80、120田，左冠状动脉依 次使用60、120、180、240田，单次最大注射剂量可达6田/次， 每次递增剂量需在压力恢复至基线后进行。当前后两种剂量测得的FFR值 一致时，则不需继续增量测量。此外，应根据左右冠状动脉解剖优势调整 剂量。若冠状动脉内注射测得的FFR值在缺血界值附近时，建议采用静脉 输注加以核实。注射药物前要确保导管在冠状动脉内，但不要嵌顿冠状 动脉。冠状动脉内注射给药适合评价非开部位的孤立单个病变。不管是静脉输注还是冠状动脉内注射，测量FFR前均需常规冠状动脉 内注射硝酸甘油，以消除冠状动脉痉挛。最大充血状态表现为Pa下降 10 %15 %，Pd曲线心室化并下降，压差增大。常用微循环血管扩张 剂的给药方法、剂量、达峰时间、持续时间和常见不良反应见表1。表1常用微循环血管扩张剂的给药方法、剂量、达峰时间、持续时间 和常见不良反应3. FFR测量的注意事项：(1 )注意体外压力感受器的高度，过高或过低都会影响FFR值。(2 ) 尽量使用7 F以下的指引导管，过大的指引导管会引起冠状动脉嵌顿，FFR 值会被高估；不宜使用带侧孔的指引导管。（3）体内压力平衡和最大充 血状态压力记录期间，应撤出导引针，关紧Y阀，以免人为降低Pa，假 性高估FFR值。（4）测量前用生理盐水冲洗指引导管，冠状动脉内注射 硝酸甘油，避免残留对比剂和（或）冠状动脉痉挛，影响FFR值。（5） 须在达到最大充血状态才能进行FFR值判断，否则会高估FFR值。（6） 充血状态下Pd压力波形呈心室化现象，若压力曲线出现短暂的尖峰脉 冲，提示压力感受器可能贴住冠状动脉管壁，容易误认为冠状动脉远段压 力增加，此时可稍微回撤或前送压力导丝数毫米。（7）测量结束时回撤 压力导丝，使其感受器位于冠状动脉部，记录的Pa和Pd两条压力曲线 应完全弥合，若偏差3 mmHg （ 1 mmHg =0.133 kPa），则应重复所 有步骤，重新测定FFR。三、FFR临界值判定的证据和推荐FFR的理论正常值为1o所有FFR0.80病变不会诱发心肌缺血。DEFER研究在325例 单支冠状动脉病变计划接受PCI而没有心肌缺血证据的患者中证实，对 FFR0.75 的病变不能从PCI中获益，由这些病变导致的心原性死亡或心肌梗死年发 生率1 %，且并不因行PCI而减少7。FAME 8和FAMEII 9,10研究均使用0.80作为判断心肌缺血的界值。FAME研究在1 5例多支冠状 动脉病变患者中证实，只对FFR0.80的病变进行PCI明显降低2年的主 要心脏不良事件发生率，包括心原性死亡和心肌梗死发生率。FAME II研 究10在888例单支或多支冠状动脉病变患者中发现,PCI治疗FFR0.80未接受PCI患者的 注册随访显示，理想药物治疗2年的联合终点事件（全因死亡、非致命性 心肌梗死或急诊血运重建）发生率为9%。基于上述研究结果，目前0.80 是建议的FFR评估心肌缺血的参考标准,FFR0.80的病变为药物治疗的指征。FFR 0.750.80为灰区,术者可 综合患者的临床情况及血管供血的重要性，决定是否进行血运重建。例如， 对临床存在典型心绞痛，病变位于供血范围大（如左主干、左前降支近段、 超优势右冠状动脉或左回旋支近端）的冠状动脉，建议以FFR 0.80为界 值；而对心绞痛症状不典型，病变血管供血范围小（如非优势的细小右冠、 直径2.5 mm的分支或末端血管）、影像学提示病变稳定但PCI风险高 的病变及梗死相关冠状动脉，则建议以FFR 0.75为界值。四、FFR的临床应用推荐FFR主要应用于稳定性缺血性心脏病患者冠状动脉造影血管临界病变 （直径狭窄30%70%）甚或直径狭窄90 %以下的无心肌缺血证据病变 的功能学评价，亦可应用于急性冠状动脉综合征非罪犯血管病变、急性ST 段抬高型心肌梗死发病6 d后的罪犯血管、非ST段抬高型急性冠状动脉 综合征罪犯血管不明确患者的病变功能学评价，指导治疗决策制定。有明 确心肌缺血客观证据的病变或治疗策略不依照FFR结果而改变时，不应常 规进行FFR测量。（一）稳定性缺血性心脏病1. FFR在单支冠状动脉孤立性病变的应用:对于单支冠状动脉临界病变或直径狭窄在90%以下的病变，若没有心 肌缺血的无创性检查客观证据，或无创性检查结果与病变血管支配区域不 一致时，推荐进行FFR评估，决定病变的治疗策略7,11。2. FFR在多支冠状动脉病变中的应用：当多支冠状动脉病变与患者心肌缺血的关系难以从无创性检查中明 确时，FFR可帮助判断哪支冠状动脉是诱发心肌缺血的罪犯血管，并可重 新定义需要干预的有功能意义的病变血管数目，为血运重建提供决策依 据。因此，对于多支冠状动脉病变，应采用FFR评估进行完全功能性血运 重建，即对FFR 0.80的病变采用内 科治疗。对于复杂多支冠状动脉病变，推荐测量全部冠状动脉和（或）病 变的FFR，以计算功能学SYNTAX 计分，积分低危患者行PCI，中危患者 可行PCI或冠状动脉旁路移植术，高危患者应建议行冠状动脉旁路移植术 8,9,12。Nam等13的研究表明，FFR功能性SYNTAX 计分（只对FFR 0.80时采用内科治疗是安全的13,14,15。对于左主干开或体 部单纯病变，FFR检查是准确的；而当左主干病变合并左前降支和左回旋 支病变时，FFR值可能会被轻微高估12，即当左前降支和左回旋支中某 一支血管存在高度狭窄病变时，在另一支血管内测量的FFR值可能假性升 高，即低估左主干病变的严重程度。对于左主干病变，FFR评估联合血管 内超声检查可能是理想选择，以指导干预策略和获得理想的即刻结果。左 主干病变FFR测量的注意事项包括：（1）选用57 F不带侧孔的指引导 管，避免导管嵌顿或诱发部痉挛；（2）若为部病变，进行体内压力 平衡和FFR测量期间，应将导管略离开冠状动脉部；（3）分别测量左 前降支和左回旋支的FFR值，并记录连续压力回撤曲线，以明确左主干病 变对缺血的贡献；（4）若左前降支和左回旋支中某一支血管存在高度狭 窄病变，应在对高度狭窄病变成功PCI后，再行左主干病变的FFR测量。4. FFR在单支串联病变或弥漫性病变中的应用：对于单支串联或弥漫性病变，无创性检查常常难以区分罪犯病变，而 FFR对于此类病变具有独特的优势。可以通过测量FFR时记录的连续压力 回撤曲线，决定病变血管是否需要血运重建，而且可明确需要处理的靶病 变。方法学上，应将压力导丝感受器送过最远端病变，首先确定病变血管 的FFR值。如FFR0.80，提示所有病变均不需要干预，可采用内科治疗; 若FFR 0.80。值得注意的 是，最严重的病变会掩盖其他病变的压力变化，在最严重病变得到处理后， 其他病变的压力阶差可能会增加。例如，在解除远端病变前，近端病变的 FFR值往往假性增高，因此，不能通过某一节段的FFR绝对数值来判断该 病变是否诱发缺血。弥漫性病变的特点是连续压力曲线呈现持续和逐渐的 压力回升，而不伴有与某一孤立病变有关的陡峭压力阶差，因此，不宜进 行介入治疗。5. FFR在分叉病变中的应用：分叉病变处理策略目前公认的观点是简化手术处理流程，FFR对真分 叉,病变治疗策略制定和术中策略更改具有指导作用FFR可准确判断分支 开解剖学异常与缺血的关系16。对于非左主干分叉病变，主支病变介 入治疗后如果直径2 mm的分支血管开直径狭窄75 %，推荐进行FFR 检查；若分支FFR 0.75，且影像学无明显夹层和血流TIMI 3级，则分支 不需要进一步处理17。对于左主干分叉病变，若左回旋支部狭窄 50 %70 %，建议FFR评估，若FFR 0.80，可考虑不予进一步处理，但 对此类病变尚需积累经验。分支保护导丝不推荐应用压力导丝。（二）急性冠状动脉综合征1.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征：若根据心电图改变和（或）冠状动脉造影特征不能明确引起缺血的罪 犯血管时，FFR有辅助判定罪犯血管的作用；相反，根据心电图改变和（或） 冠状动脉造影特征能够明确罪犯血管或病变时，不建议测量靶血管FFR ; 对非罪犯血管临界病变测量FFR的价值与稳定性缺血性心脏病相同18,19。2. ST段抬高型心肌梗死:ST段抬高型心肌梗死急性期（发病0.90作为评价支架置入术后效果良好的指标。（四解读FFR值的注意事项FFR测量也存在不足之处，并非所有病变都能通过FFR的测量来指导 干预策略。对以下情况，FFR的使用及FFR值的解读应慎重：（1）微血 管病变。存在微血管病变时，FFR可能被高估。（2）左心室肥厚。血管 床的增加与心肌细胞肥大的增加并不成比例，使心肌血管床的正常流量储 备降低，用FFR 0.75或0.80的界值可能不适合于判断左心室肥厚时的心 肌血供状态，FFR的临界值可能更高。（3）冠状动脉窃血。当其他冠状 动脉存在严重狭窄时，存在临界病变的血管可能为其提供侧支循环，因而 增加了自身的供血区域，此时测量的FFR值较低，而当解除其他血管的严 重狭窄病变后，测得的FFR值会有增加。建议测量提供侧支循环血管病变 的FFR时，最好是在解除受供冠状动脉严重病变后进行。（4）冠状动脉 痉挛。FFR不能评价这种病理现象。（5）中心静脉压力。中心静脉压力 明显升高时，可能影响FFR值。（6）易损斑块在急性冠状动脉综合征的 发生、发展过程中起重要作用，但FFR不能评价易损斑块。因此，在上述 情况下，不能简单地用FFR0.80.作为判断心肌缺血的界值，而应该结合 临床综合评估。FFR的临床应用强化了病变功能学评价的重要性，并进而催生了冠状动脉功能性血运重建的冠心病治疗新理念，建议对于疑似冠心病患者参照 流程图（图1）23进行病变功能学评价。图1疑似冠心病患者功能学评价及功能性血运重建流程图（FFR：血 流储备分数；PCI :经皮冠状动脉介入治疗）23五、结语与展望FFR测量操作简单、安全、快捷，可用于不同病变（单支冠状动脉临 界病变、多支冠状动脉病变、分叉病变、串联或弥漫性病变、左主干病变） 和支架术后评估，指导临床治疗策略的选择及判断预后13。美国（Ha, A ）、欧洲心脏病学会（I,A ）和我国（Ila, A ）的指南都推荐应用FFR 评价临界病变是否存在功能性缺血，指导血运重建24,25,26。2014年欧 洲心脏病学会更新的心肌血运重建指南增加了以FFR指导多支冠状动脉 病变的PCI (Ila, B ) 27。FFR将成为指导血运重建的常规手段，功能 性血运重建是今后冠状动脉介入治疗的趋势，能够推动国内整体冠心病介 入治疗水平的提高28。随着对冠状动脉病变功能学评价认识的提高，目前一些基于FFR的其 他冠状动脉功能学评价方法如瞬时无波形比值(intanstaneous wave - free ratioiFR)、静息Pd/Pa、对比剂FFR及冠状动脉CT血管成像FFR 也在不断涌现。iFR是在不使用血管扩张剂的情况下进行冠状动脉功能学 评价，可缩短操作时间，避免药物不良反应，拓宽适用人群29。CT血管 成像FFR是在冠状动脉CT血管成像基础上无创评价冠状动脉病变功能 学，兼有解剖学和功能学双重优势，避免不必要的有创冠状动脉功能学评 估，有助于在有创操作之前决定复杂病变的治疗策略。但是，这些新的技 术方法仍在经验积累阶段，尚不建议广泛替代FFR。