甲状腺良性肿瘤临床路径表单.docx

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甲状腺良性肿瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为甲状腺良性肿瘤（ICD-10： D34）,结节性甲状腺肿（ICD-10： E04）行单侧甲状腺腺叶切除术（ICD-9-CM-3： 06.2），部分甲状腺切除术（ICD-9-CM-3： 06.3），胸骨后甲状腺切除术（ICD-9-CM-3： 06.5）患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：住院日期：年—月日出院日期：年月—日标准住院日：6〜9天日期住院第1天住院第2〜3天（手术前1天）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成住院病历和首次病程记录开实验室检查单上级医师查房与术前评估初步确定诊治方案和特殊检查项目上级医师查房完成术前准备与术前评估根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案如考虑有恶性或甲亢转入相应临床路径完成必要的相关科室会诊申请手术及开手术医嘱完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等完成术前总结、手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等向患者及家属交代病情及围术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书重点医嘱长期医嘱外科二级护理常规饮食（依据患者情况定）临时医嘱血常规、尿常规、便常规+隐血凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、感染性疾病筛查甲状腺功能、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、甲状腺超声心电图、胸部X线检查气管正侧位行米瓦氏试验、肺功能、超声心动图（酌情）耳鼻喉科会诊了解声带长期医嘱患者既往基础用药临时医嘱必要的科室会诊术前医嘱： 1）常规准备明日行甲状腺部分切除术 2）备皮 3）术前禁食6小时、禁水2小时 4）麻醉前用药 5）备血术中特殊用药带药带影像学资料入手术室预约ICU （视情况而定）主要护理工作入院介绍入院评估健康教育活动指导饮食指导患者相关检查配合的指导心理支持静脉抽血健康教育饮食指导疾病知识指导术前指导促进睡眠（环境、药物）心理支持病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名日期住院第3〜4天（手术日）术前与术中术后主要诊疗工作陪送患者入手术室麻醉准备，监测生命体征施行手术保持各引流管通畅术中行冰冻病理学检查，术终行常规病理学检查麻醉医师完成麻醉记录完成术后首次病程记录完成手术记录向患者及家属说明手术情况重点医嘱长期医嘱甲状腺良性肿瘤常规护理一级或二级护理禁食临时医嘱术中冰冻检查长期医嘱甲状腺部分切除术后常规护理一级护理禁食常规雾化吸入，一天两次颈部切引流接负压袋吸引并记量尿管接尿袋（视手术时间而定）化痰药临时医嘱吸氧床边备气管切开包血常规及生化检查（必要时）主要护理工作健康教育饮食：术前禁食、禁水术前沐浴、更衣，取下义齿、饰物告知患者及家属术前流程及注意事项指导术前注射用药后注意事项术前手术物品准备陪送患者入手术室术中按需留置尿管床边放置气管切开包心理支持体位与活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位（半坐卧位）按医嘱吸氧、禁食、禁水密切观察患者情况疼痛护理留置管道护理及指导心理支持（患者及家属）病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名医师签名日期住院第4〜5天（术后第1天）住院第5〜7天（术后第2〜4天）住院第6〜9天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况、呼吸情况、有无饮水呛咳、手足抽搐等观察引流量和性状，视引流情况拔除颈部引流管及尿管检查手术切，更换敷料分析实验室检验结果维持水电解质平衡住院医师完成常规病程记录上级医师查房观察病情变化，包括颈部、耳前叩击征及声音情况、呼吸情况、有无饮水呛咳、手足抽搐等观察引流量和颜色住院医师完成常规病程记录必要时予相关特殊检查上级医师查房切拆线明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出院证明书等通知出入院处通知患者及家属向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及相关并发症的处理等出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者重点医嘱长期医嘱甲状腺手术后常规护理一级护理半流质饮食常规雾化，一天两次视情况拔除颈部引流管接袋并记量化痰药（酌情）患者既往基础用药临时医嘱适当补充葡萄糖液和盐水液体支持切换药并拔除引流拔除尿管长期医嘱二级或三级护理（视情况）患者既往基础用药临时医嘱补充进食不足的液体支持临时医嘱切拆线出院医嘱出院后相关用药主要护理工作体位：指导患者下床活动及颈部活动观察患者病情变化指导饮食遵医嘱拔除尿管疼痛护理生活护理（一级护理）心理支持体位与活动：自主体位，指导颈部活动指导饮食协助或指导生活护理出院指导办理出院手续预约复诊时间作息、饮食、活动指导服药指导清洁卫生疾病知识病情变异记录无有，原因：无有，原因：无有，原因：护士签名医师签名

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