病案室制度之建立住院新病案制度.docx

建立住院新病案制度一、病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，持医师所开具的入院通知单及身份证办理住院手续。二、由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号。收集病人基本资料，项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。三、病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整个过程，及时完成完整医疗记录。病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。四、住院病案首页：1. 有主管医师签字，列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。2. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。3. 病案首页诊断填写完整，确保主要诊断的正确率达到1%。4. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。5. 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。五、临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。六、病人在出院处办理出院手续后，其所有资料收回病案室。七、病案管理人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住院病案并妥善保管。