模板安装检验批质量验收记录文本.docx

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5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装报验申请表
工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：
致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了 5-13/Q-H轴三层框架柱、剪力墙模板安装工作，现报上该
工程报验申请表,请予以审查和验收。
附件：
1、模板安装检验批质量验收记录表（1份）
承包单位漳）：
项目经理：
日 期：
审查意见：
项目监理机构:总/专业监理工程师:
日 期：
模板安装工程检验批质量验收记录表
专业知识分享
WORD 格式整理
GB50204-22
单位（子单位）工程名称
鹤壁市裕隆时代广场
分部（子分部）工程名称
地基与基础
验收部位
Q—H/5 — 13轴地下室梁、板、梯
施工单位
河南建总国际工程有限公司
项目经理
赵鹏飞
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
《混凝土工程施工质量验收规范》GB50204-22
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第 4。2.1条
/

2
避免隔离剂沾污
第 4.2。2条
5
一
般
项目
1
模板安装的一般要求
第 4。2.3条
5

2
用作模板的地坪、胎模质量
第 4。2.4条
/
3
模板起拱高度
第 条
5
4
预埋件、预留孔洞允许偏差
预埋钢板中心线位置
3mm
1
1
0
2
2
1
3
0
1
2
预埋管、预埋孔中心线位置
3mm
1
2
2
1
1
1
0
1
2
1
插肋
中心线位置
5 mm

外露长度
+10,0mm

预埋螺栓
中心线位置
2 mm

外露长度
+10,0mm

预留洞
中心线位置
10mm
1
8
5
3
6
7
9
8
4
5
尺寸
10mm
4
5
6
2
3
8
9
4
2
1
5
模板安装允许偏差
轴线位置
5 mm
1
2
4
0
2
2
3
4
2
1
底膜上表面标高
± 5 mm
2
一
1
3
4
-2
1
0
一
3
4
3
截面内部尺寸
基础
± 10mm
1
8
3
一
4
6
7
-6
9
4
5
柱、墙、梁
+4， —5mm
1
2
4
-1
2
0
-3
4
2
1
层高垂直度
不大于5m
6 mm
2
4
5
3
2
1
0
4
2
2
大于5m
8 mm

相邻两板表面高低差
2 mm
0
1
1
0
2
1
1
0
1
2
表面平整度
5 mm
4
2
4
1
0
5
2
1
3
4
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
徐丛杰
施工班组长
张道洲
主控项目全部合格、一般项目满足规范规定要求
项目专业质量检查员：年 月 日

专业知识分享
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监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）：年 月 日
1—5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装报验申请表

工程名称：鹤壁市裕隆时代广场编号：
致：河南昌泰建设管理咨询有限公司（监理单位）
我单位已完成了 1-5/Q-H轴二层梁、板、梯模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收.
附件：
1、模板安装检验批质量验收记录表
承包单位（章）：
项目经理：
日 期：
审查意见：
项目监理机构:总/专业监理工程师:
日 期：
专业知识分享
WORD 格式整理
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表 C-1GB50204 - 22
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
1-5/A—H 轴二层框架柱、剪力墙
施工单位
,,一项目技术
河南建总国际工程有限公司负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-22
分包单位
____-—-分包项目经理

施工班组长

质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4。2。 1 条
a/

2
避免隔离剂沾污
4.2.2 条
/
一
般项目
1
模板安装的一般要求
4。2.3 条
/

2
用作模板的地坪、胎模质量
4.2。4 条
/
3
模板起拱高度
4.2.5 条
/
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏
差（mm）（4.2。6）
预埋钢板中心线位置3
2
1
1
0
2
0
1
2
2
1
预埋管、预留孔中心线位置3
1
2
0
2
1
1
0
2
1
1
插筋
中心线位置5

外露长度+10，
0

预埋
螺栓
中心线位置2

外露长度+10,
0

预留洞
中心线位置10
8
5
6
4
2
7
3
1
5
6
尺寸+10，
0
1
5
8
9
1
3
6
5
4
7
5
模板安装的允许偏差（mm）（4.2。7）
轴线位置5
3
2
4
0
4
2
1
4
2
1
底模上表面标高± 5
1
3
5
4
1
3
0
1
2
3
截面内
部尺寸
基础土 10

柱、墙、梁+4，
-5
4
2
1
4
2
3
1
0
1
2
层高垂直度
不大于5m6

大于5m8
6
5
1
4
3
0
1
7
5
2
相邻两板表面高低差2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
4
2
4
1
0
5
2
1
3
4
施工单位-
检查评定结果
专业工长（施工员）徐丛杰
施工班组长
张道洲
合格
项目专业质量检查员：年月曰
监理（建设）单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月曰
专业知识分享
WORD 格式整理
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表 C-1GB50204 - 22
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
Q—H/1-5 轴二层框架柱、剪力墙
施工单位
,,一项目技术
河南建总国际工程有限公司负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204 — 22
分包单位
____-一一—一分包项目经理l-L-L
—
施工班组长
张道洲
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2。1 条
a/

2
避免隔离剂沾污
4.2.2 条
/
一
般项目
1
模板安装的一般要求
4。 2。 3 条
/

2
用作模板的地坪、胎模质量
4。 2。 4 条
/
3
模板起拱高度
4。2。5 条
/
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）
（4。2.6）
预埋钢板中心线位置3
2
0
1
1
1
0
2
1
0
1
预埋管、预留孔中心线位置3
1
0
1
2
1
0
1
1
2
0
插筋
中心线位置5
2
1
1
2
4
0
2
3
1
2
外露长度+10,
0
8
7
2
5
0
5
9
1
5
2
预埋
螺栓
中心线位置2
1
0
0
1
1
2
1
0
1
1
外露长度+10,
0
2
4
5
2
6
3
8
4
5
7
预留洞
中心线位置10
6
2
8
5
2
0
3
1
5
6
尺寸+10，
0
5
2
8
3
8
4
7
5
4
6
5
模板安装的
允许偏差
（mm）
（4。2。7）
轴线位置5
1
2
0
2
4
2
1
3
0
1
底模上表面标高± 5
1
3
5
4
_
1
3
0
1
2
_
3
截面内
部尺寸
基础土 10

柱、墙、梁
+4, —5
4
_
2
1
4
2
3
一
1
0
1
2
层高垂直度
不大于5m6

大于5m8
4
5
2
1
0
6
1
7
5
2
相邻两板表面高低差2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
1
2
0
3
4
3
2
1
3
2
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：年月曰
监理（建设）单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月曰
专业知识分享
WORD 格式整理
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表 C-1GB50204 - 22
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
1 — 5/A-H轴三层框架柱、剪力墙
施工单位
,,一项目技术
河南建总国际工程有限公司负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204 — 22
分包单位
____-—-分包项目经理

施工班组长

质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4。2。 1 条
a/

2
避免隔离剂沾污
4.2.2 条
/
一
般项目
1
模板安装的一般要求
4。2。3 条
/

2
用作模板的地坪、胎模质量
4。2。4 条
/
3
模板起拱高度
4。2.5 条
/
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）（4.2.6）
预埋钢板中心线位置3
2
1
1
0
2
0
1
2
2
1
预埋管、预留孔中心线位置3
1
2
0
2
1
1
0
2
1
1
插筋
中心线位置5

外露长度 +10， 0

预埋
螺栓
中心线位置2

外露长度+10, 0

预留洞
中心线位置10
8
5
6
4
2
7
3
1
5
6
尺寸+10, 0
1
5
8
9
1
3
6
5
4
7
5
模板安装的
允许偏差
（mm）
（4。2.7）
轴线位置5
3
2
4
0
4
2
1
4
2
1
底模上表面标高± 5
1
3
5
4
1
3
0
1
2
3
截面内
部尺寸
基础土 10

柱、墙、梁+4, —5
4
2
1
4
2
3
1
0
1
2
层高垂直度
不大于5m6

大于5m8
6
5
1
4
3
0
1
7
5
2
相邻两板表面高低差2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
4
2
4
1
0
5
2
1
3
4
施工单位-
检查评定结果
专业工长（施工员）徐丛杰
施工班组长
张道洲
合格
项目专业质量检查员：年月曰
监理（建设）单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月曰
模板安装工程检验批质量验收记录表
通表 C-1GB50204 - 22
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
1 — 5/Q—H 轴三层框架柱、剪力
专业知识分享
WORD 格式整理

—

墙
施工单位
, ,,一- ,,一项目技术
河南建总国际工程有限公司负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204 — 22
分包单位
一^一~分包项目经理

施工班组长

质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4.2. 1 条
J

2
避免隔离剂沾污
4。2。2 条
/
一
般项目
1
模板安装的一般要求
4.2.3 条
a/

2
用作模板的地坪、胎模质量
4.2.4 条
/
3
模板起拱高度
4.2。5 条
/
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）（4。2。6）
预埋钢板中心线位置3
0
2
2
1
1
0
1
2
2
1
预埋管、预留孔中心线位置3
2
2
1
2
0
1
0
2
1
1
插筋
中心线位置5

外露长度+10, 0

预埋
螺栓
中心线位置2

外露长度+10，
0

预留洞
中心线位置10
8
5
6
4
2
7
3
1
5
6
尺寸+10，
0
1
5
8
9
1
3
6
5
4
7
5
模板安装的
允许偏差
（mm）
（4。2.7）
轴线位置5
3
2
4
0
4
2
1
4
2
1
底模上表面标高±5
1
3
5
4
1
3
0
1
2
3
截面内
部尺寸
基础土 10

柱、墙、梁+4，
-5
4
2
1
4
2
3
1
0
1
2
层高垂直度
不大于5m6

大于5m8
6
5
8
4
3
0
1
7
6
2
相邻两板表面高低差2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
4
2
4
1
0
5
2
1
3
4
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）徐丛杰
施工班组长
张道洲
合格
项目专业质量检查员：年月曰
监理（建设）单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月曰

模板安装工程检验批质量验收记录表
专业知识分享
WORD 格式整理
通表 C-1GB50204 - 22
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
5-13/A-H轴三层框架柱、剪力墙
施工单位
,,一项目技术
河南建总国际工程有限公司负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-22
分包单位
一一一一一一-----------一--分包项目经理

施工班组长

质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4。2。 1 条
a/

2
避免隔离剂沾污
4。2。2 条
/
一
般项目
1
模板安装的一般要求
4。2。3 条
/

2
用作模板的地坪、胎模质量
4。2.4 条
/
3
模板起拱高度
4.2。5 条
/
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）（4。2.6）
预埋钢板中心线位置3
2
1
1
0
2
0
1
2
2
1
预埋管、预留孔中心线位置3
1
2
0
2
1
1
0
2
1
1
插筋
中心线位置5

外露长度+10，
0

预埋
螺栓
中心线位置2

外露长度+10,
0

预留洞
中心线位置10
8
5
6
4
2
7
3
1
5
6
尺寸+10, 0
1
5
8
9
1
3
6
5
4
7
5
模板安装的允许偏差（mm）
（4.2.7）
轴线位置5
3
2
4
0
4
2
1
4
2
1
底模上表面标高± 5
1
3
5
4
1
3
0
1
2
3
截面内
部尺寸
基础土 10

柱、墙、梁+4, -5
4
2
1
4
2
3
1
0
1
2
层高垂直度
不大于5m6

大于5m8
6
5
1
4
3
0
1
7
5
2
相邻两板表面高低差2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
4
2
4
1
0
5
2
1
3
4
施工单位-
检查评定结果
专业工长（施工员）徐丛杰
施工班组长
张道洲
合格
项目专业质量检查员：年月曰
监理（建设）单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月曰

模板安装工程检验批质量验收记录表
通表 C-1GB50204 - 22
工程名称
鹤壁市裕隆时代广场工程
分项工程名称
模板工程
验收部位
5-13/Q-H 轴三层框架柱、剪力
专业知识分享
WORD 格式整理

墙
施工单位
, ,,一- ,,一项目技术
河南建总国际工程有限公司负责人
常文良
项目经理
赵鹏飞
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204 — 22
分包单位
一^一~分包项目经理

施工班组长

质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
4。2.1 条
J

2
避免隔离剂沾污
4。2。2 条
/
一
般项目
1
模板安装的一般要求
4。2。3 条
a/

2
用作模板的地坪、胎模质量
4。2.4 条
/
3
模板起拱高度
4.2.5 条
/
4
预埋件、预留孔和预留洞不得遗漏且应安装牢固，允许偏差（mm）（4。2.6）
预埋钢板中心线位置3
2
3
1
0
2
0
1
2
2
1

预埋管、预留孔中心线位置3
1
2
0
2
3
1
0
2
1
1
插筋
中心线位置5

外露长度+10, 0

预埋
螺栓
中心线位置2

外露长度+10，
0

预留洞
中心线位置10
8
5
6
4
9
7
3
1
5
6
尺寸+10，
0
9
0
8
5
1
3
1
5
4
7
5
模板安装的
允许偏差
（mm）
（4。2.7）
轴线位置5
3
2
4
0
4
2
1
4
2
1
底模上表面标高±5
—
1
3
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4
1
3
0
1
2
3
截面内
部尺寸
基础土 10

柱、墙、梁+4,-5
—
4
2
1
4
2
3
1
0
1
2
层高垂直度
不大于5m6

大于5m8
6
5
1
4
3
0
1
7
5
2
相邻两板表面高低差2
1
0
1
2
0
1
1
0
0
1
表面平整度5
4
2
4
1
0
5
2
1
3
4
施工单位-
检查评定结果
专业工长（施工员）徐丛杰
施工班组长
张道洲
合格
项目专业质量检查员：年月曰
监理（建设）单位验收结论
监理工程师
（建设单位项目专业技术负责人）：年月曰

专业知识分享