诊断试验专题专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第八章,诊疗试验,Diagnostic test,诊断试验专题专家讲座,第1页,引 言,在临床工作中，医生要依据就诊病人临床症状、体征、试验室化验和影像学检验结果等资料，对疾病作出临床诊疗。,诊断试验专题专家讲座,第2页,引 言,假如前来就诊病人确实患有某种疾病，医生所用诊疗方法能正确诊疗出来可能性有多大；,假如前来就诊病人确实未患某种疾病，医生所用诊疗方法能正确排除可能性有多大；,要处理这些问题就要进行诊疗试验评价。,诊断试验专题专家讲座,第3页,引 言,过去临床医生往往凭借普通经验作出诊疗，并不重视对这些方法评价，这往往会造成偏差。,在应用某一诊疗方法之前应对其进行诊疗试验并对其试验结果进行评价。,这不但能提升临床诊疗效率和水平，对疾病准确、合理临床治疗也提供有力依据。,诊断试验专题专家讲座,第4页,第一节,诊疗试验评价原理及惯用指标,诊断试验专题专家讲座,第5页,一、概念,1,、金标准（,Gold standard,）,是指在诊疗试验中，为判别出一个新方法好与坏，所选择与新诊疗方法相比较、已经有、公认、准确、可靠诊疗方法。如活体组织病理检验、手术探查、病原体分离及抗体检测等。,诊断试验专题专家讲座,第6页,一、概念,2,、,诊疗试验评价：,是指选择一定数量某病可疑病人，用诊疗该病,“,金标准,”,和,需要评价诊疗方法,，进行同时诊疗，从而对该诊疗方法诊疗该病准确性及可靠性进行评价。,诊疗方法：临床工作中用于确定或排除某种疾病一切检验方法。,诊断试验专题专家讲座,第7页,二、诊疗试验评价原理,当对一个新诊疗方法进行评价时，要对参加试验对象同时应用金标准方法和新诊疗方法，进行检验或检验。,假如新方法试验所得结果与金标准试验所得结果符合程度越高，这个新方法诊疗价值就越高，反之亦然。,诊断试验专题专家讲座,第8页,二、诊疗试验评价原理,用金标准进行检验或检验后，可将试验对象分为两组，即金标准确诊患某病组及金标准排除未患某病组。,受试对象,金标准,有病,无病,诊断试验专题专家讲座,第9页,二、诊疗试验评价原理,新试验结果用阳性表示患病，阴性表示未患病，用新方法进行诊疗试验所得出患病与未患病结果与金标准方法所得出患病与未患病结果不完全相同。,受,试,对,象,诊,断,试,验,阳性,阴性,诊断试验专题专家讲座,第10页,诊疗试验结果与金标准诊疗结果关系,金标准,有病,无病,合,计,诊,断,试,验,阳,性,A,真阳性,B,假阳性,a+b,阴,性,C,假阴性,D,真阴性,c+d,合,计,a+c,b+d,N=a+b+c+d,诊断试验专题专家讲座,第11页,真阳性、假阳性、假阴性和真阴性,真阳性（,True positive,）,表示用金标准方法确诊患某病而用新方法试验亦判定为阳性者；,假阳性（,False positive,）,是指用金标准方法确诊未患某病而用新方法试验却判定为阳性者；,假阴性（,False negative,）,是指用金标准方法确诊患某病而用新方法试验却判定为阴性者；,真阴性（,True negative,）,是指用金标准方法已确诊未患某病，而用新方法试验也判定为阴性者。,诊断试验专题专家讲座,第12页,三、诊疗试验评价惯用指标,真实性,准确性,预测值,验前概率,诊断试验专题专家讲座,第13页,（一）真实性,-1,1,、灵敏度与漏诊率,1,）,灵敏度,(,Sensitivity,SE,),真阳性率,是表示用金标准方法已确诊患某病试验对象中，用新试验方法判定为阳性部分所占百分比。计算公式为：,灵敏度,(,SE,)=a/(a+c),100%,2,）,漏诊率,假阴性率,(,false negative proportion,),：在金标准方法已确诊患某病组中，新试验方法错判为阴性百分比。计算公式为：,漏诊率,=c/(a+c),100%=100%,灵敏度。,诊断试验专题专家讲座,第14页,（一）真实性,-2,2,、,特异度与误诊率,1,）,特异度,(,Specificity,SP,),真阴性率,是指用金标准方法确诊未患某病组中，用新试验方法判定为阴性部分所占百分比。计算公式为：,特异度,(,SP,),=d/(b+d),100%,2,）,误诊率,假阳性率,(,false positive proportion,),：,是指用金标准方法已确诊未患某病组中，用新试验方法将其错误判定为阳性百分比。计算公式为：,误诊率,=b/(b+d)100%=100%,-,特异度。,诊断试验专题专家讲座,第15页,（一）真实性,一项好诊疗方法应该既没有漏诊也没有误诊，即,100%,正确诊疗。实际上这是不可能。,在医疗实践工作中最好选择灵敏度与特异度均高诊疗方法。,一个诊疗方法能否在实践中应用，首先要看诊疗试验灵敏度和特异度，另首先还要考虑详细实际。,诊断试验专题专家讲座,第16页,（一）真实性,当,灵敏度,真阳性率,高时，则,漏诊率,假阴性率,低，试验阴性时结果更为可靠，有利于排除诊疗。,当因漏诊会造成不良后果时，应选择灵敏度高试验方法。,诊断试验专题专家讲座,第17页,（一）真实性,当,特异度,真阴性率,高时，则,误诊率,假阳性率,低。试验阳性时结果更为可靠，有利于必定诊疗。,对于一些预后不良、治疗本身会给病人造成很大危害疾病，而且假阳性结果会给病人带来很大风险及较大医疗支出时，应选择特异度高试验。,诊断试验专题专家讲座,第18页,（一）真实性,在临床诊疗实践中，有时极难到达灵敏度和特异度均很高结果，尤其在用一些生化检验方法进行诊疗试验时。因为这些指标往往是计量，在进行诊疗试验结果判定时，必定要确定一个划分阳性与阴性界值，伴随区分阳性与阴性界值改变，灵敏度与特异度之间关系则是当其中一个升高时，另一个必定降低。,诊断试验专题专家讲座,第19页,20,理想正常人群与糖尿病病人血糖水平分布,现实正常人群与糖尿病病人血糖水平分布,诊断试验专题专家讲座,第20页,21,诊断试验专题专家讲座,第21页,22,诊断试验专题专家讲座,第22页,23,诊断试验专题专家讲座,第23页,（二）准确度,准确度,(,accuracy,AC,),又称为符合率或粗一致性：,是指诊疗试验所得真阳性例数和真阴性例数之和占整个试验对象百分率，也就是说，诊疗试验结果与金标准诊疗结果符合程度。它反应了诊疗试验正确诊疗患者和非患者能力。计算公式为：,准确度,(,AC,),=(a+d)/N100%,诊断试验专题专家讲座,第24页,（三）预测值,预测值,（,Predictive value,PV,）,也称为验后概率,（,Post-test probability,）,分为两种：,阳性预测值,(Positive predictive value,PPV,或,PV+),阴性预测值,(Negative predictive value,NPV,或,PV-),诊断试验专题专家讲座,第25页,（三）预测值,-1,1,、,阳性预测值,（,Positive predictive value,PPV,或,PV+,）,1,）,阳性预测值是诊疗试验结果为阳性对象中真正病人（用金标准确诊患某病者）所占百分率。对于一项诊疗试验来说，这个值越大越好。,2,）,计算公式是：,阳性预测值,(PV+)=a/(a+b)100%,诊断试验专题专家讲座,第26页,（三）预测值,-2,2,、阴性预测值,(,Negative predictive value,NPV,或,PV-,),1,）阴性预测值是诊疗试验为阴性结果中真正非病人（金标准确诊未患某病者）所占百分率。该值越大越好。,2,）计算公式是：,阴性预测值,(,PV-,)=,d/(c+d)100%,诊断试验专题专家讲座,第27页,（四）患病率,1,、,患病率,（,prevalence,P,）,又称为验前概率,（,Pre-test probability,）,是指试验对象（普通为疑似病人）中患某病概率，即经金标准方法确诊患某病病例数，占接收金标准方法检验或检验对象总数百分率,。,2,、计算公式是：,P=,(,a+c,),/N,100%,诊断试验专题专家讲座,第28页,（四）患病率,3,、,预测值与灵敏度、特异度、患病率关系：,阳性预测值,PV,+,=,（,灵敏,度,患病率）,/,灵敏,度,患病率,+(1-,特异度,)(1-,患病率,),阴性预测值,PV-,=,特异度（,1,患病率）,/,（特异度,（,1-,患病率）,+(1,灵敏度,),患病率,诊断试验专题专家讲座,第29页,（五）,似然比,似然比（,likelihood ratio,LR,）也分两种：,阳性似然比（,Positive likelihood ratio,LR+,）,阴性似然比（,Negative likelihood ratio,LR-,）,似然比可经过灵敏度与特异度计算出来，它包含了灵敏度与特异度综合信息。故似然比也是反应诊疗试验真实性指标。,诊断试验专题专家讲座,第30页,（五）,似然比,-1,1,、阳性似然比,（,Positive likelihood ratio,LR+,）,1,）在诊疗试验中，阳性似然比为真阳性率与假阳性率比值，这个比值越大，说明该诊疗方法越好。,2,）其计算公式为：,LR+=a(a+c)/b(b+d)=SE/(1-SP),诊断试验专题专家讲座,第31页,（五）,似然比,-2,2,、,阴性似然比,(Negative likelihood ratio,LR-),1,）在诊疗试验中，阴性似然比为假阴性率与真阴性率比值，这个比值越小，说明该诊疗方法越好。,2,）其计算公式为：,LR-=c(a+c)/(db+d)=(,1-,SE)/SP,诊断试验专题专家讲座,第32页,（六）,约登指数,约登指数（,youdens index,r,）又称为正确诊疗指数，,是指灵敏度与特异度之和减,1,（,100%,）。该值越靠近,100%,越理想，可用于两种诊疗方法比较。,计算公式为：,r,=,（灵敏度,+,特异度）,100%,r,=,100%,（假阳性率,+,假阴性率）,诊断试验专题专家讲座,第33页,第二节,诊疗试验评价设计标准,诊断试验专题专家讲座,第34页,一、确定适当金标准,确定适当金标准是进行诊疗试验前提，假如金标准选择不妥，就会造成对受试者诊疗分类上错误，使整个试验评价失去准确性基础，所以金标准选择至关主要。所选金标准即要准确，又要可行。,诊断试验专题专家讲座,第35页,一、确定适当金标准,临床惯用金标准包含：,1,、组织病理学检验,2,、外科手术所见,3,、特殊影像学检验,4,、病因学诊疗方法,5,、以及因缺乏特异性诊疗方法而采取医学权威机 构颁发或临床医学共同制订公认诊疗,诊断试验专题专家讲座,第36页,二、选择适当试验对象,研究对象应为临床某病疑似病例；,病例组应该包含所研究疾病各临床类型，如轻中重型，经典与非经典，病程长与短等，以使病例组对该病患者群体有很好代表性。,在未患该病对照组中，应该纳入与病例组有相同临床表现其它临床易混同疾病患者，以利于测试诊疗试验判别诊疗能力。,诊断试验专题专家讲座,第37页,三、进行可靠性试验,预试验,在进行正式诊疗试验之前，应在不一样时间、或由不一样观察者重复进行该试验，检验新试验在观察者内或观察者之间变异情况，如计算变异系数和一致率等，假如观察者内或观察者间变异系数较小或检测结果一致率较高，说明这个诊疗试验方法可靠性很好。,诊断试验专题专家讲座,第38页,三、进行可靠性试验,预试验,在正式试验前，还应检验试验条件、仪器、试剂等是否符合标准。,还应制订对应质量控制办法，对观察者要进行严格培训。,只有到达设计要求时，才能正式开展诊疗性试验研究。,诊断试验专题专家讲座,第39页,四、盲法判定试验结果,观察者对诊疗试验结果判断应采取盲法，要在不知道金标准诊疗结果情况下，观察试验结果，以防止过高或过低预计诊疗试验与金标准符合程度，防止观察者偏倚。,诊断试验专题专家讲座,第40页,五、如实汇报试验结果,临床诊疗性试验研究，可能使用特殊仪器设备或试剂。在检测中如出现不能解释结果或现象，均应如实汇报，方便研究者检验试验研究办法可靠性或试验执行中技术性偏差。,如对试验方法、结果等不能如实报道，就会影响该试验可重复性及真实性。,诊断试验专题专家讲座,第41页,六、样本含量预计,诊疗试验一样需要一定数量样本，假如受试对象人数过少，诊疗指标就可能不稳定，影响对诊疗试验结果评价。,样本含量估算公式以下：,n=u,2,p(1-p)/,2,公式中,p,为灵敏度或特异度，,为允许误差,，,为第一类错误概率，,u,值由界值表查得。病例组样本量由灵敏度预计，对照组样本量由特异度预计。,诊断试验专题专家讲座,第42页,七、确定诊疗试验阈值,许多诊疗试验，尤其是试验室诊疗多为连续性生化指标，对于这种连续变量需要选择一个区分正常与异常诊疗临界值。在诊疗试验中经惯用到确实定界值方法有以下几个：,诊断试验专题专家讲座,第43页,（一）均数加减标准差法,确定正常和异常界限时，正常值范围惯用均数,2SD,表示，意为测量值为正态分布时，,95%,测量值均在正常范围，两端各,2.5%,是异常，在测量值只有过高或过低为异常时，则其单侧,5%,是异常。,诊断试验专题专家讲座,第44页,（二）百分位数法,适合用于偏态分布类型或分布类型尚不能确定数据，将观察值从小到大排列，累积计数次序，以第,2.5-97.5,百分位数表示双侧正常值范围，以第,5,或,95,百分位数界定单侧正常值。,诊断试验专题专家讲座,第45页,（三）临床判断法,按照大量临床观察或系列追踪观察一些致病原因对健康损害阈值，作为诊疗正常水平分界值。,如血清胆固醇,6.5mmol/L,定为正常，高于这种诊疗界值则定为异常。血糖水平,7.0mmol/L,定为正常，高于这个界值则定为异常。,对机体测量指标界值则是经过大量临床研究确定，,如收缩压,140mmHg,为异常，舒张压,90 mmHg,为异常，这个界值标准就是经过长久高血压病治疗实践得出公认结论。,诊断试验专题专家讲座,第46页,（四）,ROC,曲线法,ROC,曲线（,receiver operator characteristic curve,）,也称为受试者工作特征曲线。,诊疗性试验用计量资料表示结果时，将测量值按大小次序排列，并将诊疗试验连续变量设定出多个不一样临界值，从而计算出一系列灵敏度,/,特异度对子，再以灵敏度为纵坐标，,1,特异度（误诊率）为横坐标绘制出曲线，这个曲线就是,ROC,曲线。,诊断试验专题专家讲座,第47页,CK,诊疗心梗,ROC,曲线,假阳性率,（误诊率）,真阳性率（灵敏度,）,诊断试验专题专家讲座,第48页,ROC,曲线下面积反应了诊疗试验准确性，面积越大准确性越高，这对两个以上诊疗试验比较很有意义。应用,ROC,曲线确定诊疗试验阈值，对临床医生做出合理选择很有帮助。,诊断试验专题专家讲座,第49页,CK,和,EKG,诊疗心梗,ROC,曲线比较,假阳性率（误诊率）,真阳性率（灵敏度）,诊断试验专题专家讲座,第50页,ROC,曲线优点是简单、直观、图形化、能直观表示灵敏度及特异度。,ROC,应用于诊疗试验理论研究最近几年发展较快，相关实际应用报道还不多见。相关方法原理和应用请参考相关专业书籍。,诊断试验专题专家讲座,第51页,ROC,曲线用途,用来决定最正确临界点,;,比较两种或两种以上诊疗试验价值。,诊断试验专题专家讲座,第52页,第三节,提升诊疗试验效率方法,诊断试验专题专家讲座,第53页,一、增加验前概率,预测值大小受诊疗试验灵敏度、特异度及待诊疾病患病率（验前概率）影响。但当灵敏度和特异度一定时，主要受患病率影响。,诊疗试验灵敏度、特异度是相对稳定指标。在临床上，患病概率为,50%,左右时最需要应用诊疗试验以到达确诊或排除诊疗目标，在这种情况下进行诊疗试验，诊疗效能也较高。,诊断试验专题专家讲座,第54页,二、联合试验,为了提升临床诊疗效率，依据诊疗客观需要及可能性，可采取联合诊疗试验方法。,联合诊疗试验有两种方法，平行试验和系列试验。多个诊疗试验平行,并联,使用时，任一个诊疗试验结果为阳性都是存在疾病证据。多个诊疗试验,系列,使用时，当上一个试验结果阳性时才进行下一个试验，一旦试验出现阴性结果即作无病处理，将中止试验。,诊断试验专题专家讲座,第55页,（一）平行试验,平行试验（,Parallel test,）也叫并联试验，,在临床急需作出诊疗时，可采取平行联合试验。其结果是灵敏度增加，不易漏诊，阴性预测值提升，有利于排除其它诊疗。但其代价是特异度降低，假阳性率升高，轻易造成误诊。,诊断试验专题专家讲座,第56页,（一）平行试验,假如两个诊疗试验彼此完全独立，则可采取以下公式计算并联诊疗试验灵敏度和特异度：,平行试验灵敏度,=,A,试验灵敏度,+B,试验灵敏度,（,1,A,试验灵敏度）,平行试验特异度,=,A,试验特异度,B,试验特异度,诊断试验专题专家讲座,第57页,（一）平行试验,诊断试验专题专家讲座,第58页,（二）系列试验,系列试验（,serial test,）也叫串联试验，,当使用几个诊疗方法特异度均较低时，可选取系列试验以提升诊疗特异度，降低误诊。系列试验使特异度增加，阳性预测值增加，其代价是灵敏度降低，漏诊率增加。,诊断试验专题专家讲座,第59页,（二）系列试验,两项系列试验灵敏度和特异度计算公式为：,灵敏度,=,A,试验灵敏度,B,试验灵敏度,特异度,=,A,试验特异度,+,B,试验特异度,（,1,A,试验特异度）,诊断试验专题专家讲座,第60页,（二）系列试验,诊断试验专题专家讲座,第61页,在应用系列试验时，假如两个试验费用、安全性相近，则先使用特异度较高试验，效率较高，因为假阳性病例较少，更少病人需接收各种诊疗试验；但当一个试验更廉价，危险性更小则应先应用这一个试验。,诊断试验专题专家讲座,第62页,第四节诊疗试验评价标准,诊断试验专题专家讲座,第63页,一、是否与金标准同时进行试验并实施盲法判断：,要看研究对象是否同时接收金标准试验及新诊疗试验。,所用金标准是否是公认准确性高诊疗方法。,是否进行了盲法判断（即研究者不知金标准试验结果时加以判定）。,诊断试验专题专家讲座,第64页,二、试验对象选择是否合理,病例组是否包含了各类型病人，非病例组是否包含了易与所诊疗疾病相混同其它疾病：能正确诊疗各种类型、病情严重程度各不相同患者，能正确判别出有类似临床表现其它疾病患者，这个诊疗试验才有临床应用价值。,诊断试验专题专家讲座,第65页,三、样本含量是否足够,只有在选择试验对象满足了一定要求，而且样本数量足够大时，这个样本才真正含有代表性。对于诊疗试验而言，病例组和对照组样本量最少应该在,30,例以上，不然确保不了样本含有代表性。,诊断试验专题专家讲座,第66页,四、对研究地点、环境、试验对象等是否作了充分描述,试验地点、环境、试验对象起源等不一样，就可能影响到验前概率（患病率）。如在不一样等级医院或不一样性质医院，前来就诊病人其患病率可能会有较大差异，这将直接影响诊疗试验对疾病预测值，所以，在对诊疗试验结果进行评价时，应详细地汇报试验地点、环境、试验对象特征等，方便读者判断该研究是否适应于自己情况，确定可否应用于自己病人或进行重复验证。,诊断试验专题专家讲座,第67页,五、诊疗试验可重复性,一项诊疗试验作为诊疗某病标准，应在不一样时间地点含有可重复性，即应有良好精密度或可靠程度。针对同一疾病所进行诊疗试验，观察者重复屡次测量或不一样观察者进行测量，均应等到一样结果。所以，要求在试验过程中，应该严格控制试验条件，将观察者变异控制在一定范围内。,诊断试验专题专家讲座,第68页,六、诊疗阈值或诊疗标准要求是否准确合理,对诊疗阈值或诊疗标准要求直接影响诊疗试验灵敏度、特异度等指标，也影响诊疗试验本身真实性及其应用价值，故在评价诊疗试验时，应分析确定阈值方法是否合理，所确定诊疗阈值是否合理和可靠,。,诊断试验专题专家讲座,第69页,七、联合诊疗试验时是否对每一个诊疗试验灵敏度与特异度等主要指标都进行了测量,只有对联合试验中每一个单独诊疗试验进行全方面评价，才能准确判断联合试验真实性，并为读者提供了解及应用这些试验客观依据。,诊断试验专题专家讲座,第70页,八、是否交代了详细操作步骤,一个好诊疗试验价值还表达在它能否被普及应用，使更多病人得到更方便更准确诊疗及治疗。所以，在相关诊疗试验汇报中，要详细介绍诊疗试验操作步骤及所用仪器、设备、试剂、试验条件等，以利于推广和应用。,诊断试验专题专家讲座,第71页,九、是否对使用价值作了实事求是评价,一个诊疗方法推广和应用是一个十分严厉事情，因为它关系到众多患者切身利益。一个好诊疗方法应该是简便、安全、准确。研究者应该以高度负责态度对待诊疗试验结果，给予诊疗试验价值实事求是评价。详细讲，就是对诊疗试验当前诊疗价值、应用前景、可能带来社会经济效益、安全性等到做出评价,。,诊断试验专题专家讲座,第72页,一、概念与应用,概 念,筛检,（,screening,）,是利用快速、简便试验、检验或其它方法，将健康人群中那些可能有病或缺点、但表面健康个体，同那些可能无病者判别开来。,从健康人群中早期发觉可疑病人一个办法，不是对疾病做出诊疗。,筛检,诊断试验专题专家讲座,第73页,图,7-4,筛检试验流程图,诊断试验专题专家讲座,第74页,金标准,目,标,人,群,病人,非病人,待评价筛查方法,评价指标,筛查方法评价与选择程序,诊断试验专题专家讲座,第75页,76,筛检试验（,screening test,）,就是用于识别健康人群中未被发觉某病患者或可疑患者，或高危个体特殊方法。,它能够是问卷、常规体格检验、物理学检验、试验室检验、高级分子生物学技术。,它应具备简单、廉价、快速、安全、易于被群众接收、及良好可靠性与准确性。,诊断试验专题专家讲座,第76页,应用,早期发觉可疑病人一个办法,筛检出可疑病人作深入诊疗和治疗,用于发觉一些疾病高危个体，减缓发病,诊断试验专题专家讲座,第77页,78,二、筛检分类,按筛检对象范围,整群筛检,(,mass screening,),：对一定范围内人群全体对象开展普遍筛查，也称普查。,选择性筛检,(,selective screening,),：依据流行病学特征选择高危人群进行筛检。,诊断试验专题专家讲座,第78页,79,按筛检项目多少,单项筛检（,single screening,),：用一个筛检试验检验某一疾病。,多项筛检（,multiple screening,),：同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。,诊断试验专题专家讲座,第79页,三、筛检目标,到达一级预防,危险原因筛检可使一些慢性病到达一级预防,到达二级预防,“,三早,”,办法,了解疾病自然史，开展流行病学监测,第一节 概 述,诊断试验专题专家讲座,第80页,四、筛检试验与诊疗试验分别,筛检试验,诊疗试验,对象,健康人或无症状病人,病人或筛检阳性者,目标,把可能患有某病个体与可能无病者区分开来,把病人与可疑有病但实际无病人区分开来,要求,快速、简便、安全，有高灵敏度,复杂、准确性和特异度高,费用,经济、简单、廉价,普通花费较高,处理,阳性者须深入作诊疗试验以确诊,阳性者要随之以严密观察和及时治疗,诊断试验专题专家讲座,第81页,