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中国淹溺性心脏停搏心肺复苏专家共识(最全版)
淹溺又称溺水(submersion )，指是人淹没与浸润于水或其他液体介质 中并受到伤害的状况；淹溺的严重情况为溺死(drowning)，淹溺性心 搏骤停或心脏停搏(drowning cardiac arrest DCA)是淹溺最严重的临床 过程。据不完全统计，我国每年有5万余人死于淹溺，而在青少年意外伤 害致死的事故中，平均每年有近3万名儿童死于淹溺，淹溺已成为其第一 死因；故淹溺是急诊重要的理化损伤综合征之一。需要强调的是，实际上 溺水(内涵为水的环境)为坊间俗称，在医学上严格称为淹溺(内涵为发 病过程)，因为患者淹溺的环境，不但有“水”的作用，还有其他溶质的作 用，故在抢救这些患者时，应注意环境的影响；不慎跌入粪坑、污水池和 化学物贮槽时，可引起皮肤、黏膜损害甚至全身中毒，故DCA有其临床 特殊性，相对应的心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation， CPR) 也应有其自身的理论体系，因此制定规范的DCA心肺复苏方案至关重要。
1相关定义与术语
1.1 淹溺
淹溺又称溺水(submersion)，指是人淹没与浸润于水或其他液体介 质中并受到伤害的状况。溺水的概念是指经历了与淹没与浸润于水有关的 危难过程，需要进行现场生命支持或进行急救观察治疗的情况。
1.2 水中获救(water rescue)
指游泳期间经历一定程度的危难，但意识仍清醒的，患者可能得到其 他人的帮助，只表现短暂、轻微的症状，如咳嗽，但很快好转，常被留在 岸边休息，一般不被送至医院进一步诊断、治疗。
1.3淹溺性心搏骤停或心脏停搏(drowning cardiac arrest，DCA)
是淹溺最严重的临床过程，指人淹没于水或其他液体介质中，发生呼 吸停止和(或)心搏停止的临床急症，其特点是发生突然、抢救困难、病 死率高，但可以预防，常于游泳、船只沉没、潜水、意外及自杀等情况下 发生。
1.4 溺死(drowning )
淹溺的严重情况为溺死(drowning)，是一种“致死”性的事件，溺死 通常描述溺水后24 h内死亡患者，即溺水后在复苏现场、急诊科或医院 内经历心脏停搏并复苏无效宣布死亡的溺水事件。
1.5 溺死相关死亡(drowning-related death )
如果死亡发生在溺水24 h后，可定义为溺死相关死亡。
1.6溺水者
在溺水相关死亡之前，患者常被称为溺水者。
1.7近乎溺死或溺闭(near-drowning )
描述溺水后存活超过24 h，并需积极救治一种以上溺水相关并发症的 患者，并发症可能包括肺炎、急性呼吸窘迫综合征、神经性并发症等。不 过，目前溺死、溺死相关死亡、近乎溺死或溺闭等定义还存在争议，因为 溺死与近乎溺死通常不能依据时间(24 h)来区分。
1.8 CA
是指心脏泵血功能机械活动的突然停止，造成全身血液循环中断、呼 吸停止和意识丧失。
1.9 CPR
是应对CA，能形成暂时的人工循环与人工呼吸，以求达到心脏自主 循环恢复（ROSC）、自主呼吸和自主意识的挽救生命技术。
2 DCA前期的“三预”方针
DCA前期是指在自然环境（水域）、公共环境（泳池）、室内（浴室） 中淹溺发生DCA之前的时段ODCA前期应强调预防、预识和预警的“三预” 方针，需要加强可能造成淹溺环境的管理，帮助公众加强预防淹溺知识的 学习，提高游泳过程中对淹溺的警觉，忽视其中的任一环节，都会成为淹 溺的隐患。
2.1 DCA前期的预防
水域的管理
（1）危险开放水域的监管：危险开放水域主要包括两种类型，一类是 野外无人管理且能够导致淹溺风险的河流、池塘、海湾等；另一类是位于 城市和乡村的各种开放性水域，如水库、公园水域、水井和粪池等。对上 述危险开放性水域应该切实加强监管，建设安全防护设施，对野外危险水 域应尽可能采取安全隔离或封闭措施，如岸边设置护栏、水井粪窖加盖等， 设立醒目的警示标志。城镇中各种开放性水域应有专人值守。
（2）公共游泳场所的管理：公共游泳场所包括公共游泳池、公共游泳 海滩等，发生淹溺的可能性相对较大，故各个游泳场所必须设立有效的观 测设施，如海滩的 望塔，游泳池的 望台（梯）、望远镜等，使救生人
员能够及时发现异常情况，以便及时实施救援。此外，游泳场所要配备充
足的救生设备，包括救生圈、漂浮板等各种救生漂浮物。
水岸急救体系的建立
游泳场所必须加强对专职救生人员的培训、管理，每个救生人员必须 有相应专业资质，并受过专业培训，且考试合格如有条件还可在岸边建立 医学救助站。救生人员必须能够及时发现游泳者的异常行为，有娴熟的救 援技术，发现溺水者后有能力使其尽快脱离危险；特别强调熟练掌握淹溺 心肺复苏技术，以便在关键时刻能够拯救溺水者生命。
开展淹溺预防宣教并采取必要措施
应向公众做好预防溺水的措施、自救互救等科普宣教。对初学游泳的 儿童尤应注意安全教育，不鼓励游泳和水上娱乐项目参与者使用酒精或其 他药物。患有癫痫症、自闭症、某些类型心律失常的儿童在游泳或洗澡时 应始终有人直接监督。发生洪涝等自然灾害时，要做好受灾群众的组织疏 散工作；水桶、充气水池和自然积水不能无人看管；水上作业者要做好防 护措施，在启航的船上应备有充足的救生设备。
2.2 DCA前期的预识
淹溺时，由于人淹没于水中，水、水中污泥和杂草堵塞呼吸道或因反 射性喉、气管、支气管痉挛引起窒息或缺氧，导致呼吸、心搏停止。水大 量进入血液循环中可引起血浆渗透压改变、电解质紊乱和组织损伤；当不 慎跌入粪坑、污水池和化学物贮槽时，还可引起皮肤和黏膜损伤以及全身 中毒。若急救不及时，4-7 min内即可造成呼吸和心搏骤停而死亡，故必 须争分夺秒地进行自救和互救』CA前期预识措施内容主要包括游泳者预
先性识别可能发生淹溺的情况，并及时采取可能的干预措施，学会自救和
互救。
自救方法
（1）水中自救：当人落水之后或发生淹溺时，最重要的是屏住呼吸， 放松全身，去除身上重物，才能保存更多的体力。如果身体沉入水中，落 水者应立即采取如下动作：双臂掌心向下，从身体两侧类似鸟类飞翔动作 顺势向下划水，同时双足类似爬楼梯动作用力交替向下蹬水；当身体上浮 时应冷静地采取头向后仰、面向上方的姿势，争取先将鼻露出水面；一 经露出水面，立即呼吸，此时呼气要浅，吸气宜深，尽可能保持使自己的 身体浮于水面，同时大声呼救；同时踩水避免身体再次下沉。如果淹溺发 生在游泳池深水区域或底部坚硬的水域及河床，落水者可在触底时用脚蹬 地以加速上浮，浮出水面立即呼救，坚持到救援人员到达施救。如果淹溺 发生时被水草或水下杂物缠住，应深吸气后屏气再钻入水中，睁眼观察被 缠绕之处，同时用双手慢慢解脱杂物缠绕。此时切忌挣扎，减少身体需氧 量，以延长水下耐受时间。发生呛水时应保持冷静，应克制咳嗽感，先在 水面上闭气静卧片刻，再将头抬出水面，边咳嗽调整呼吸动作，待气管内 的水分排除后，呼吸就会恢复正常。
（2）肌肉痉挛性收缩自救：肌肉痉挛性收缩俗称抽筋，是游泳及水下 作业者突然发生的一种情况，较为常见。临床表现为某处肌肉突发性痉挛， 局部肌肉发硬并剧痛。导致肌肉痉挛性收缩的原因多为水温较低或游泳及 水下作业时过度疲劳、过度呼吸、服用某些药物以及体内某些微量元素不 足（如缺钙等）等；常发生部位为腓肠肌，手指、足趾、大腿、上臂等处 也时有发生。在游泳及水下作业时发生肌肉痉挛性收缩时要保持镇静，停 止游动，仰面浮在水面上，并且依据不同的部位采取不同方法自救：①腓 肠肌或足趾：使身体呈仰卧姿势，用手紧握患肢足趾并用力向上拉，使发 生痉挛的下肢伸直，并用另侧下肢踩水，用另一侧上肢划水，帮助身体上 浮。②大腿：弯曲发生肌肉痉挛性收缩的大腿，使其与身体呈直角并同时 弯曲膝关节；然后用双手抱小腿，用力使其贴服大腿上并做震颤动作，随 即向前伸直。③腹直肌：腹直肌抽筋即腹部（胃部）处抽筋，弯曲下肢靠 近腹部，用手抱膝，随即向前伸直。④手指：将手握成拳头，然后用力张 开，张开后再速握拳。⑤手掌：用另一侧手掌将患侧手掌用力压向背侧并 作震颤动作。⑥前臂：将手握成拳头并尽量曲肘，然后再用力伸开。
（3）遇漩涡时自救：漩涡通常是流速较快的水流遇到障碍物时产生的， 通常位于障碍物的下游。故接近障碍物（如水坝、河道突然变窄等）时应 尽量远离障碍物；如果已经接近漩涡，应立刻放平身体俯卧浮于水面上， 沿着漩涡边，用爬泳的方法借力顺势快速摆脱漩涡，身体必须平卧在水面 上，切不可直立踩水或潜入水中；如果不慎已经进入漩涡并被拽入水下， 则应立即屏气，然后尽量蜷缩身体，双手抱头，尽可能避免要害部位撞在 障碍物上；当旋转解除后立即在水下睁眼观察周围情况，并迅速划水使自 己上浮。
（4）汽车内淹溺自救：汽车内淹溺时有发生，最重要的自救策略寻找 正确的自救方法避免被困；第一时间拨打救援电话报告自己方位。自救措 施：①故当车辆落水时选择手动操作，提前打开门锁及车窗。②车辆刚落 水时车内外大气压几乎相等，此时车门容易打开。有证据证明，在车辆最 初入水的30 s至2 min是最佳逃逸时间。③如果车门已经无法打开，可 尝试寻找车内重物，如工具箱中的榔头、千斤顶、便携式破窗器等，把车 窗砸碎逃生。如果无法砸碎车窗玻璃，应抬高头部，便于得到空气，同时 放松身体，平静呼吸，保存体力，冷静等待，直到车辆进水几乎达车顶时 再打开车门逃生。
互救方法
所有施救者必须明确，自身安全必须放在首位。入水后游到溺水者面 前约3-5 m，先吸大气潜入水底，从溺水者背后施救。万一被溺水者缠 住，应设法摆脱。摆脱方法：深吸一气憋住呼吸，把溺水者压下水底； 溺水者此时为吸气，必定踩于施救者肩上，可趁此机会顶住溺水者数秒使 其头部露出水面，顺畅换气。因为水情不同，水下可能有很多未知因素， 目前不推荐非专业人员下水、不推荐多人手拉手下水、不推荐头扎水跳水。 应尽可能采用岸上救助法，正确的做法是发生淹溺时应该尽快呼叫专业急 救人员尽快到达现场，开展急救及上岸后的医疗救助。
2.2.3 水中复苏(in-water resuscitation， IWR )
早在1976年就有报道水中复苏的成功应用，它主要是逆转溺水患者 的神经性缺氧，提高患者的溺水救治成功率的一种方式°IWR被定义为试 图为仍在水中的溺水患者提供通气。以后的多项研究表明IWR的早期应 用对提高患者的生存率，减少患者的神经损伤有明显的促进作用。但IWR 的实施需要经过培训的专业救援人员，具备专用的IWR设备并能合理利 用水下资源达到最好的效果。
2.3 DCA前期的预警
针对易发生DCA的场所和个体，通过有效、规范的实施可能发生DCA 个体的“精准定位”，而发出预先警告信息，达到防患未然的目的。
2.3. 1淹溺的风险因素
①不熟悉水性的意外落水：溺水多见于儿童、青少年和老人，以误落 水中为多，偶有投水自杀者，意外事故如遇有洪水、船只沉翻等也是重要 原因。落水淹溺后一般4-7 min即可致死。②熟悉水性而遇到的意外落水: 这种情况下发生手足肌肉痉挛性收缩最常见。主要是由于下水前准备活动 不充分、水温偏冷或长时间游泳过于疲劳原因。有时因潜入到浅水而造成 头部损伤而发生溺水。部分有时候特别是一些老年人会因为心脏病发作或 突发卒中引起意识丧失，而发生淹溺。
淹溺的临床表现
落水时间短者，或人体吸入水量2.2 mL/kg时，可出现轻度缺氧现象， 表现为唇、四肢末端青紫，面部肿胀，四肢发硬，呼吸浅表。人体吸入 水量在10 mL/kg以上者则1 min内即出现低血氧症，或落水时间长者， 出现严重缺氧。表现为面色青紫，鼻腔充满血性泡沫或泥沙，四肢冰冷， 昏迷，瞳孔散大，呼吸、心搏停止。溺死者多呈面色青紫、两眼红肿， 腔、气管、胃及肺内有很多水泡沫，上腹部膨隆，皮肤肿胀，全身冰冷。 另有一种溺水者因落水后惊慌而迅速昏迷，或因冷水强烈刺激而引起喉头 痉挛和声带关闭导致呼吸、心搏停止，虽肺内进水不多，亦可致死。
心搏停止在先时称为心脏骤停，因心脏骤停发生的即刻心电表现绝大 多数为心室纤颤，故称为室颤性心脏停搏；继发于呼吸停止的心脏停搏称 为窒息性心脏停搏。心、脏停搏即刻有四种心电表现，即心室颤动(VF)、无 脉搏室速(VT)、无脉搏电活动(PEA )和心电静止(asystole),心脏停搏后， 体循环几乎立即停止，数秒钟内意识丧失，意识丧失前后多有抽搐、青紫、 吐白沫等表现，称为心源性脑缺血综合征；十余秒钟后出现叹息样呼吸， 30-60 s内呼吸停止；如果呼吸突然停止，一般在数分钟后意识丧失，心 搏停止。
淹溺的预后评估
淹溺患者的预后与淹溺时间呈正相关，有研究显示，在水下浸泡时间 >30 min而<90 min的情况下，生存率降低。淹溺患者临床表现与病死 率密切相关，患者无肺部症状或仅有咳嗽等轻微肺部症状，且桡动脉搏动 良好者，病死率为0%。随着肺部症状的逐渐加重，循环系统受到影响， 病死率逐渐增高，患者出现急性肺水肿、低血压等，病死率达到19% ;患 者出水后出现呼吸、心搏停止，病死率达到93%。故在现场为溺水者进行 初步评估尤其重要，除了可以进行徒手评估外，推荐借助脉冲血氧饱和度 监测，通过监测心率、血氧饱和度、末梢循环等指标评估患者状况。对于 危险风险高的患者及时联系医疗机构及时送诊。对于危险风险低的患者， 救助者可以按照救治方案实施操作。
3 DCA中期CPR的“三化”方法
DCA中期是指针对溺水者心搏、呼吸骤停期间进行初级或高级生命支 持的时段。DCA中期应采用标准化、多元化和个体化并重的“三化”方法， 最大限度提高CPR的抢救成功率与患者生存率。在复杂多变的临床条件 下，要获得最佳的复苏治疗与复苏效果应切实执行“三化”方法。
3.1 DCA中期CPR的标准化
无反应的溺水者一旦被移出水中，施救者即应开放气道，给予2-5次 能见到胸廓抬起的人工呼吸，普通施救者应根据基础生命支持指南立即进 行胸外按压及通气循环支持。如仍无反应和呼吸，如果证实有可除颤心律， 应立即连接自动体外除颤仪（AED）除颤，但使用AED除颤不能停止人 工呼吸及胸外按压。传统的徒手CPR不受装备和条件限制，能够快速实施， 仍然是当今CPR的首选复苏策略，也称之为标准CPR （ STD-CPR ）。受 制于施救者的身体条件和疲劳产生，施救者的复苏质量会存在明显差异。 因此，要确保高质量的人工循环产生，必须建立标准化的CPR方法学，便 于培训、推广和质量控制。
判断患者意识
只要DCA发生地点不存在危险并适合，应就地抢救。急救人员在患 者身旁快速判断有无损伤和反应，可轻拍或摇动患者，并大声呼叫“您怎么 了”。如果患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，要避免造成脊髓损伤，对 患者不适当地搬动可能造成截瘫。
判断患者呼吸和脉搏
患者CA后会出现呼吸减慢、停止，甚至出现濒死叹气样呼吸或也称 为喘息，而部分CA的原因正是呼吸停止或窒息。因此，一旦患者呼吸异 常（停止、过缓或喘息），即可认定出现CA，应该立即予以CPR。通常， 可以通过直接观察胸廓的起伏来确定患者的呼吸状况；也可以通过患者 鼻、部有无气流或在光滑表面产生雾气等方法来参考判断。对于经过培 训的医务人员，即刻同时判断呼吸和循环征象，时间限定在5-10 s；对于 非专业人员可仅判断呼吸。循环征象包括颈动脉搏动和患者任何发声、肢 体活动等。检查颈动脉搏动时，患者头后仰，急救人员找到甲状软骨并沿 甲状软骨外侧0.5-1.0 cm处，气管与胸锁乳突肌间沟内即可触及颈动脉。
3.1.3 启动 EMSS
EMSS 是贯穿院外心脏停搏(out-of-hospital cardiac arrest, OHCA) 患者抢救全程的关键，是整个生存链串联、稳固的核心。对于OHCA患 者，高效、完善的EMSS应该包括专业的调度系统、快速反应的院前急救 队伍和优秀的转运、抢救体系。专业的调度系统能够快速派遣专业的院前 急救队伍的同时，通过辅助呼救者正确、及时识别CA，鼓励并指导报警 者实施抢救。对于第一反应者来说，如发现患者无反应、无意识及无呼吸， 只有1人在现场，对成人要通过免提功能先拔打当地急救电话(120 )， 启动EMSS，求救于专业急救人员，并快速携带高级气道支持及除颤器到 现场。现场有其他人在场时，第一反应者应该指定现场某人拨打急救电话， 自己马上开始实施抢救。
人工通气
(1) 开放气道：无反应的溺水者一旦被移出水中，鼻内的泥沙水草 要及时清理，但没有必要试图清除吸入气道中的水分而延误心肺复苏，这 是因为大多数溺水者只吸入中度的水分，而且吸入的水分很快吸收进入血 液循环或肺泡内，因此水分不会成为气道阻塞物。有些患者根本没有吸入 任何东西，可能出现了喉痉挛或呼吸窒息(breath-holding)。淡水淹溺 后，淡水渗透压低于肺毛细血管内血浆的渗透压，水向肺毛细血管内转移， 最终导致血容量升高。海水含钠是血浆的3倍，海水淹溺后，肺泡内高渗 液体使肺毛细血管内的水分向肺泡移动，导致血容量降低。
如没有呼吸或仅有濒死呼吸施救者即应开放气道，给予2-5次能见到 胸廓抬起的人工呼吸，每次吹气1s，确保能看到胸廓有效的起伏运动。条 件允许的情况下给予高浓度氧气吸入或高压力氧气供给，保证患者氧合需 要。在抢救溺水者最初时期，利用专用的开通气道供氧设备抢救，对于改 善预后有重要意义。有时由于肺的顺应性降低以及高的气道阻力，通常需 要更长的时间通气。但通气压力越高则可能会造成胃的膨胀，增加反流， 并降低心输出量，建议训练有素者可实施环状软骨压迫（cricoid pressure ）以降低胃胀气并增强通气效力，不推荐未接受培训的人员常规 使用此方法。在人工通气时，患者鼻可涌出大量泡沫状物质，此时无需 浪费时间去擦抹，应抓紧时间进行复苏。
不推荐对溺水者作常规的腹部冲击或HeimLich手法。用吸引以外的 任何试图去除气道内水分的方法（如腹部冲击或HeimLich手法）是没必 要的，并可能有潜在的危险。如果患者无反应，急救人员应判断患者有无 呼吸或是否异常呼吸，先使患者取复苏体位（仰卧位），开放气道。如无 颈部创伤，可以采用仰头提抬颏或托颌法，开放气道，因托颌法学习难度 较大，不推荐非专业人员采用。具体操作方法：①仰头提颏法：完成仰头 动作应把一只手放在患者前额，用手掌把额头用力向后推，使头部向后仰， 另一只手的手指放在下颏骨处，向上抬颏，使牙关紧闭，下颏向上抬动， 匆用力压迫下颌部软组织，以免可能造成气道梗阻。也不要用拇指抬下颏。 气道开放后有利于患者自主呼吸，也便于CPR时进行对人工呼吸。如 果患者假牙松动，应取下，以防其脱落阻塞气道。②托颌法：把手放置患 者头部两侧，肘部支撑在患者躺的平面上，托紧下颌角，用力向上托下颌， 如患者紧闭双唇，可用拇指把唇分开。如果需要行对人工呼吸，则 将下颌持续上托，用面颊贴紧患者的鼻孔。此法效果肯定，但费力，有一 定技术难度。对于怀疑有头、颈部创伤患者，此法更安全，不会因颈部活 动而加重损伤。开放气道效果不满意，仍可改为仰头提颏法。专业急救人 员对怀疑有颈椎脊髓损伤的患者，应避免头颈部的延伸，可使用托颌法。 开放气道后应尽快进行人工呼吸和胸外按压。
（2）人工呼吸：人工呼吸时，每次通气必须使患者的肺脏膨胀充分， 可见胸廓上抬即可，切忌过度通气。在建立高级气道后，实施连续通气的 频率统一为每6 s/次（10次/min）。但应该强调，在人工通气时应该使 用个人保护装置（如面膜、带单向阀的通气面罩、球囊面罩等）对施救者 实施保护。也可以使用专用设备罩住患者食管上段括约肌前臂，使会厌位 于勺状凹陷内，避免声门上气道的水肿而产生的漏气，开放患者气道后通 过吸引清除气道内异物并给高浓度氧气供给。希望能达到比对呼吸更 好的效果。
对呼吸操作方法：要确保气道通畅，捏住患者的鼻孔，防止漏气， 施救者用把患者的完全罩住，呈密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续 1s，确保通气时可见胸廓起伏。对呼吸常会导致患者胃胀气，并可能 出现严重合并症，如胃内容物反流导致误吸或吸入性肺炎、胃内压升高后 膈肌上抬而限制肺的运动，所以应缓慢吹气，不可过快或过度用力，减少 吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食管内压，减少胃胀气的发生。对 大多数未建立人工气道的成人，推荐约5-6 mL潮气量，既可降低胃 胀气危险，又可提供足够的氧合。
球囊-面罩通气：使用球囊面罩可提供正压通气，但未建立人工气道容 易导致胃膨胀，需要送气时间长，潮气量控制在可见胸廓起伏。但急救中 挤压气囊难保不漏气，因此，单人复苏时易出现通气不足，双人复苏时效 果较好。双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊通气。如果气道开放 不漏气，挤压1 L成人球囊1/2-2/3量或2 L成人球囊1/3量可获得满意 的潮气量。如果仅单人提供呼吸支持，急救者位于患者头顶。如果没有颈 部损伤，可使患者头后仰或枕部垫毛巾或枕头，使之处于嗅闻位，便于打 开气道，一手压住面罩，一手挤压球囊，并观察通气是否充分，双人球囊 -面罩通气效果更好。
（3）复苏时溺水者呕吐的处理：溺水者在接受胸外按压或人工呼吸时 可能出现呕吐。在澳大利亚的一项长达10年的研究中提示，2/3的接受 人工呼吸、86%接受胸外按压和人工呼吸患者都出现呕吐。如果患者出现 呕吐，应将其头转向一侧，用施救者的手指、衣服或吸引移除呕吐物。如 果患者有脊柱损伤可能，应采用轴线翻身方式整体翻滚患者，使其头、颈 和躯干作为整体翻转。
实施高质量的CPR
实施高质量的CPR成为DCA患者救治能否成功的关键和根本保证。 强调对CPR操作的标准化，核心是要确保实施高质量的CPR。高质量CPR 内容包括：快速按压（按压速率1-120次/min）、用力按压（成人按 压深度5-6 cm），胸廓充分回弹，尽量减少按压中断（按压分数＞60%） 和避免过度通气。对于专业的急救人员，建议以团队形式实施CPR为基本 原则。所有经过培训的非专业施救者应至少为DCA患者进行胸外按压。
如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应按照按压与通气比
为30:2进行，人工呼吸实施方法与标准参见
（1）胸外按压的技术标准：CPR时为保证组织器官的血流灌注，必须 实施有效的胸外按压，有效的胸外按压必须快速、有力。其技术标准为： 按压频率1-120次/min，按压深度成人不少于5 cm，但不超过6 cm， 每次按压后胸廓完全回复，按压与放松比大致相等。尽量避免胸外按压中 断，按压分数（即胸外按压时间占整个CPR时间的比例）应＞60%。在建 立人工气道前，成人单人CPR或双人CPR，按压与通气比均为30:2;建 立高级气道（如气管插管）以后，按压与通气可能不同步，通气频率为10 次/min。
（2）胸外按压的实施标准：患者应仰卧平躺于硬质平面，术者位于其 旁侧。若胸外按压在床上进行，应在患者背部垫以硬板。按压部位在胸骨 下半段，按压点位于双乳头连线中点。用一只手掌根部置于按压部位，另 一手掌根部叠放其上，双手指紧扣，以手掌根部为着力点进行按压。身体 稍前倾，使肩、肘、腕位于同一轴线上，与患者身体平面垂直。用上身重 力按压，按压与放松时间相同。每次按压后胸廓完全回复，但放松时手掌 不离开胸壁。按压暂停间隙施救者不可双手倚靠患者。
如果溺水者对初次通气无反应，接下来应置其于硬平面上开始胸外按 压，在水中按压通常由于深度不够而无效。按压与通气比遵循30:2。由于 大多数溺水者是在持续缺氧后导致心脏骤停的，因此实施单纯胸外按压的 CPR （只按压不通气）并不能达到复苏目的。如果现场施救人员充足，尽 量避免由水中施救人员进行复苏，因为他们很可能已经非常疲劳，让他们 再做CPR则质量会大打折扣。
在遵循标准CPR流程的同时，对溺水者复苏还需要强调的是：确认患 者没有意识和呼吸后，启动应急反应系统；开放气道；给予抢救性呼吸， 即连续给予2-5次通气，如有可能给氧；实施高质量CPR ；在使用AED 前擦干患者胸部oCPR过程中患者部会有大量泡沫产生，不用急于清除， 待急救人员到达气管插管后，再使用吸引器清除腔异物，有时需要持续 吸引。
（3）儿童和婴儿CPR（BLS）标准：界定儿童的年龄在1周岁至青春 期，婴儿则是指出生后至年满1周岁。不同于成人患者，儿童和婴儿患者 出现CA多由于各种意外和非心脏原因（特别是窒息）。因此，相对于成 年人，对儿童和婴儿的CPR实施过程中应更重视人工通气的重要性，不建 议对儿童和婴儿实施单纯胸外按压的复苏策略。
儿童CPR标准的操作流程与成人大致相同，主要的差别是胸外按压的 深度，儿童应控制在大约5 cm，至少身体前后径的1/3。在实施双人儿童 CPR时，按压与通气比应为15:2（成人为30:2）。高质量CPR的标准与 成人相同。为婴儿实施CPR时，判断患儿意识采用拍打足底的方法，胸外 按压时采用二指垂直按压（单人）或双拇指环抱法（双人），按压深度约 为4 cm，至少身体前后径的1/3，按压与通气比与儿童一致。
（4）DCA终止CPR标准：临床中难于对溺水患者作出终止复苏的决 定，没有单一的指标能够准确确定生存预后。因此，在持续高级生命支持 条件下30 min内未出现任何生命迹象可考虑终止复苏。医疗人员亦可根 据具体情况适当延长复苏时间。但是不建议进行没有意义的过度救治，这 种行为无疑浪费了急救医疗资源。儿童和婴儿应该延长CPR的时间，不轻 易终止CPR。因小儿对损伤的耐受力较成人强，即使神经系统检查已经出 现无反应状态，某些重要的脑功能仍可恢复。
3.2 DCA中期CPR的多元化
心脏骤停发生时间无法预测，发病起点和情况也千差万别，采用 STD-CPR有时难以应对特殊的条件和环境。对于心源性心脏骤停，单用 胸部按压可能比人工呼吸联合胸部按压更好。但是，对于淹溺所致心脏骤 停，建议协调进行人工呼吸和胸外按压。2010年修订的《美国心脏协会 心肺复苏和紧急心血管护理指南》指出，在心源性心脏骤停的情况下，强 调CPR的“按压第一”，但在该指南中特殊情况部飙继续支持传统的用 于溺水者的气道呼吸-胸部按压顺序。“多元化”的R方法学和装备为特 殊情况下的CPR提供重要的途径，提高了特殊情况下CA患者生存概率。 目前临床研究和基础研究均证实一些非传统CPR方法与装备能够提高患 者的生存率，改善神经功能预后，但尚需掌握好适应证，充分发挥各自的 优势和长处。
单纯胸外按压CPR
单纯胸外按压CPR是指只进行胸外按压而不进行人工通气的复苏方 法，适用于非专业医务人员无能力或不愿意进行人工呼吸时对OHCA患 者实施的CPR。在淹溺现场，会出现溺水者尽管有心搏，但有最小或没有 外周脉搏。在这种情况下进行初步评估是困难的，这时现场施救者可能会 假设受害者已经死亡，事实上溺水者仍有心脏功能。而在专业急救人员到 达之前，及时进行CPR会大大提高存活的可能性。因此，尽可能在溺水者 离开水即刻开始实施单纯胸外按压CPR。与STD-CPR相比，该方法能获 得较好的CPP、肺通气/灌注比值和存活率；还减少因直接接触患者而传 染疾病等个人顾虑。医务人员或经过培训的非专业施救者，建议实施
STD-CPR 。
需要强调的是，淹溺的主要病理生理改变是缺氧，单纯胸外按压可建 立一定程度的血流，但其通气效果十分有限。故建议在溺水者呼吸停止但 尚有微弱心搏时，单独给予人工通气，不需进行胸外按压；只有在不能或 施救者不愿意提供人工通气时，才进行单纯胸外按压。
3.2.2 体外膜肺 CPR (ECPR )
体外膜肺氧合(ECMO )已经是非常成熟的心肺重症治疗技术，可在 CPR时使用。通过紧急建立体外循环也可作为CA治疗的循环辅助措施， 该方法是通过股动脉和股静脉连接旁路泵而不必开胸。实验和临床研究已 经证实，救治延迟的CA时，ECPR可改善血流动力学状况及存活率和神 经功能预后。鉴于该项复苏技术的复杂性以及昂贵的使用成本，ECPR不 能作为一种常规复苏选择，只有在可能对患者很有利的情况下才考虑使 用，尤其对于存在低体温的溺水患者。
机械复苏装置CPR
机械复苏装置的优点之一是始终保持一定的按压频率和按压幅度，从 而消除了施救者疲劳或其他因素引起的操作变动，延长了高质量胸外按压 的时间，但仅限于成人使用。然而，所有机械复苏装置都有一个缺点，即 在安装和启动仪器时需中断胸外按压，这也是多项大规模随机对照临床研 究未能获得较理想的实验结果支持机械复苏的主要原因。目前尚无证据显 示机械复苏在改善血流动力学指标和存活率方面比STD-CPR有更好的优 势，因此不推荐常规使用。但在进行人工胸外按压困难时，或危险时的特 殊条件下，如转运途中在救护车内、野外环境、长时间的CPR、人员不足 或者在血管造影室内CPR等，机械复苏装置CPR可以替代STD-CPR。
腹部心肺复苏
人工循环是心肺复苏的重要组成部分，选择胸部和选择腹部作为复苏 的部位一直是近年来人们关注的热点之一，目前选择胸部进行提压一直是 再造人工循环的主流策略，但是选择腹部作为提压的部位亦有其自身特 点，理论上胸部与腹部两者联合应用比单一方法更有优势。需要强调的是， 由于溺水者胃内存在水和内容物，腹部按压可能会增加误吸等气道管理的 风险；且规范的腹部按压可能会造成过度通气，后者对神经系统的影响尚 有待研究。
通常临床上可考虑优先使用腹部复苏的情况有：①开放性胸外伤或心 脏贯通伤、胸部挤压伤、胸部手术或心脏外科手术时伴心脏停搏；②胸部 烧伤及严重剥脱性皮炎及大量皮疹伴心脏停搏；③大面积胸壁不稳定（连 枷胸）、胸壁肿瘤、胸廓畸形伴心脏停搏；④大量胸腔积液及严重胸膜病 变伴心脏停搏；⑤张力性及交通性气胸、及严重肺大泡和重度肺实变伴心 脏停搏；⑥复杂先天性心脏病、严重心包积液、心包压塞、心脏破裂伴心 脏骤停，以及某些人工瓣膜置换术者（因为胸外按压加压于置换瓣环可导 致心脏创伤）；⑦主动脉缩窄、主动脉夹层、主动脉瘤破裂继发心脏骤停; ⑧纵隔感染或纵隔肿瘤伴心脏停搏；⑨食管破裂、气管破裂和膈肌破裂伴
心脏呼吸骤停；⑩脊柱畸形及脊髓肿瘤；颈椎损伤、肝脏或脾脏破裂伴
心脏停搏；积极胸外心肺复苏措施失败者。
经腹人工循环的禁忌证主要有腹部外伤、膈肌破裂、腹腔脏器出血或 破裂、腹主动脉瘤、腹腔巨大肿物仗如妊娠、肠梗阻、腹腔脏器癌肿、腹 水、巨大卵巢囊肿）等状况。另外，高度肥胖者腹部提压效果较差；呼吸抑 制单纯行呼吸复苏时，如患者意识尚未消失，患者可能会出现耐受不良。
3.3 DCA中期CPR的个体化
对于DCA患者具体实施CPR时，要充分考虑到不同国家、不同地区、 不同社会、不同人群等诸多差异，并结合淹溺的病理生理机制进行个性化 CPR，藉以提高抢救成功率。在溺水患者中，有一部分表现为发病极速， 还有的溺水者在早期并不非想象中那样大声呼救或摇动手臂示意，而是静 静的在水中漂浮然后慢慢下沉，临床上称为“寂静淹溺”。这些患者即坊间 传说“呛死”的，尸检肺内多无液体积聚，医学上常称为“干性淹溺（ drowning）”或“干性溺水”。
“干性淹溺”是相对“湿性淹谜（drowning）”的概念，虽然“干性淹 溺”和“湿性淹溺”这些词语正在逐渐被取代，但是其仍有一定的研究价值。 区分二者主要是看吸入肺内积聚液体的多少。资料显示，对溺水导致直接 死亡的患者尸检，发现处于“干性淹溺”状态者约为0%~15% ，85%处于 “湿性淹溺”状态。
淹溺分致命性淹溺和非致命性淹溺，造成死亡至少有13种原因，主 要分为四类：①呼吸道相关损伤；②胃进水相关损伤；③溶质的影响，包 括海水、淡水、冰水和泥浆、粪水的差异，以及过敏反应等；④淹溺后并 发症：癫痫发作、颈髓损伤、减压病、毛细血管渗漏综合征等。在临床实 践中，每例患者均是上述多种病理过程不同程度的排列组合，对溺水死亡 病理生理过程的深切认识，将有助于个体化复苏。
干性淹溺中的神经反射
干性淹溺是机体的一个应激反应，因此任何人都有可能发生干性淹溺。 过敏体质者、5岁以下小孩、体质差的人以及对外界刺激敏感者都容易发 生干性淹溺。干性淹溺死亡的机制是：①入水后，因受强烈刺激(惊慌、 恐惧、骤然寒冷等)，尤其是刺激了咽喉产生了咳嗽及吞咽反射，喉头痉 挛和声门关闭后，出现呼吸道完全梗阻及窒息，进一步造成脑缺氧、心肌 缺氧而死亡。因为死亡发生速度快，死亡者肺部没有进水或者少量进水， 进水量不足以影响肺泡进行气体交换。②神经反射的作用是致死直接原 因。当喉头痉挛时，通过迷走反射，心脏可反射性地停搏；以及窒息后出 现反射性恶性心律失常，最后心搏停止。③浸渍综合征(immersion syndrome)是指人体在跌入冰水时突然死亡，目前认为其发生与迷走神经 过度兴奋导致心脏跳骤停或心室颤动有关。
“干性淹溺”可以转化为“湿性淹溺”部分人在淹溺的早期喉头会发生 痉挛，使声门关闭，此时肺里的水并不多，被称为“干性淹溺”，其病理本 质是由于“喉头痉挛”导致人体缺氧窒息。这个时候如果能及时被抢救上岸 抢救成功的几率非常大。但如果溺水时间很长，喉部肌肉松弛，水大量进 入肺内，就变成所谓的“湿性淹溺”。干性淹溺”和“湿性淹溺”都可以直接导 致死亡。在实际救护中，不管是“干性淹溺”还是“湿性淹溺”，溺水者被救 上岸以后，抢救人员并不能从某些特定症状中判断患者是处于“干性淹溺”
还是“湿性淹溺”状态，故不管是何种状态，其抢救的方法是一样的，即优
先进行CPR。
湿性淹溺中的相关并发症
（1）呼吸衰竭：人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入 呼吸道；由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸 道和肺泡。呼吸道内的液体本身可造成呼吸道损伤，引起一系列病理生理 改变：①通气障碍：液体堵塞气道或肺泡，诱发支气管痉挛，阻滞气体交 换，引起严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒；②换气障碍：溺水引起 肺泡基底膜损害、肺泡炎症、蛋白渗出、肺泡透明膜形成、肺广泛水肿伴 局部出血；③通气血流比值失调：液体吸入还可引起肺内血液分流、肺顺 应性下降，可使肺表面活性物质失活和肺泡萎陷，造成吸入性肺炎等并发 症；④炎症反应作用：有研究表明，海水淹溺后海水的高渗性可直接启动 肺内的炎症反应，增加TNF- a、IL-0等促炎介质表达水面，且TNF- a、IL- 。等表达水平亦随盐度的增加而上调。上述机制综合作用可造成急性呼吸 窘迫综合征，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征，可能与溺 水时水进入肺部出现的“病理性盥洗”有关。其次，呼吸道内的液体迅速经 肺泡吸收到血液循环，可再次影响到呼吸系统，造成二次损伤，由于淹溺 的水溶质成分不同，引起的病理改变也有差异。
（2）体内低渗状态：江河、湖泊、游泳池中的水一般属于低渗液体， 统称淡水。淡水进入血液循环，引起高血容量，从而稀释血液，即低渗状 态，发生水中毒，引起低钠血症、低氯血症和低蛋白血症；血液循环的红 细胞，在低渗血浆中破碎引起血管内溶血，溶血后引起高钾血症，导致心
脏骤停；过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾衰竭。液体进入呼 吸道后影响肺通气和气体交换，直接损伤气管、支气管和肺泡壁上皮细胞， 并使肺泡表面活性物质减少，引起肺泡塌陷，进一步阻碍气体交换，造成 全身严重缺氧。
（3）体内高渗状态：海水是高渗液体，约含3.5%氯化钠及大量钙盐 和镁盐，造成体内高渗状态是淹溺后导致的主要病理生理改变。海水对呼 吸道和肺泡有化学性刺激作用；肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受海 水损伤后，大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出引起急性非心源性 肺水肿，同时引起低血容量。高钙血症可使心搏缓慢、心律失常、传导阻 滞，甚至CA。高镁血症可抑制中枢和周围神经，弛张横纹肌，引起血管 扩张和血压下降。
（4）酸碱失衡：泥浆淹溺者根据土壤酸碱度的不同，可能出现不同程 度的酸碱平衡紊乱。土壤中存在着各种化学和生物化学反应，表现出不同 的酸性或碱性。土壤之所以有酸碱性，是因为在土壤中存在少量的氢离子 和氢氧离子。当氢离子的浓度大于氢氧离