仲裁申请书--(工伤).doc

仲裁申请书 〔工伤〕
申请人：____________，民族_____，性别_____，职业__________，_____年_____月_____日出生，身份证号_______________，户籍地_______________，现居住地_______________，联系 _______________。
被申请人：____________公司，地址_______________，法定代表人、负责人_______________，联系 _______________。
请求事项：
裁令被申请人向申请人支付以下工伤待遇：
3.交通费和食宿费(外地治疗)__________元
10.每月伤残津贴__________元(自_____年_____月_____日起支付至申请人退休日)
11.每月生活护理费__________元(自_____年_____月_____日起支付至申请人退休日)
以上合计__________元，合计大写金额__________圆。
事实和理由：
申请人自_____年_____月_____日入职，与被申请人建立劳作关系，工作岗位____________，月工资标准____________。_____年_____月_____日申请人受伤经过_______________，伤情诊断__________，_____年_____月_____日，经_____市_____区人力资源和社会保证局认定为工伤，并经劳作能力鉴定为伤残等级_____级。现被申请人并未依法向申请人支付工伤相关待遇，严重损害了申请人的合法利益。
依据相关法律法规，特向贵委提出仲裁申请，望裁如所请。
此致
__________市_____区劳作人事争议仲裁委员会
申请人：____________
_____年_____月_____日