穿入中间包空隙-受运行抓斗挤撞.doc

穿入中间包空隙，受运行抓斗挤撞
事故时间：2021年9月5日15时45分
事故类别：起重伤害
事故经过：
2021年9月5日下午15:30分左右，天津天铁冶金集团炼钢厂天车车间渣跨4#天车司机杨´´发现抓斗销轴窜动，便通知了正在车上巡检的人员王´´和野´´，二人到3#车向正在检修作业的副段长许´´汇报，许´´安排王´´下到地面和在地面检修的张´´一起，联系好天车后共同处理。15:45分左右，王´´找了一把大锤放在现场待检修的中间包旁，准备利用中间包〔高1.36米〕的高度，对抓斗销轴进行检查。在张´´的监护下，王´´指挥4#车司机将抓斗降至距地面0.8米处停止下降，然后又指挥司机向西侧运行抓斗〔小车〕，王´´在指挥抓斗向西侧运行中，想到另一侧观察抓斗销轴，突然快速穿入运动着的抓斗与地面放置的中间包之间的空隙〔二者相距约1.5米〕。司机发现后马上紧急停车，由于抓斗在惯性作用下向前摆动，在王将要穿过去的瞬间，抓斗从王的右侧胸部将其挤撞到待修中间包北侧，抓斗回摆时王´´〔男，41岁〕摔倒在中间包北侧地面。虽经送医院抢救因多发性创伤、循环、呼吸系统功能衰竭死亡。
这是一起责任事故，起因物是起重机，致害物是起重机。
事故原因：
1、天车车间，没能认真吸取今年“1.28重伤事故〞教训，严格落实整改措施，在检修作业中，对现场作业缺乏检查，监控不到位，导致在本次中“检修作业票制度〞没能落实，职工违章作业没有得到及时制止，是这起事故的主要原因。
2、天车车间职工违反有关“特种作业〞的管理规定和“操作规程〞违章作业，是这起事故的直接原因。
3、班组安全建设展开不利，联保互保不到位，是这起事故的间接原因。
4、在职工技术素养培训，安全意识教育等方面工作不利，是这起事故的间接原因。
5、天车车间临时检修作业管理制度不完善，是这起事故的间接原因。
事故责任分析：
1、天车车间主任汤´´，对作业现场缺乏检查，没能认真吸取今年“1.28重伤事故〞教训，严格落实整改措施，职工违章行为得不到有效控制，对这起事故负有主要责任。
2、天车车间检修一段副段长许´´，既没有严格执行“检修作业票〞程序，也没有安排地面指挥人员配合作业，对这起事故负有主要责任。
3、天车车间主管机械检修的副主任贾´´，虽然事故发生期间正在外地出差，但本次事故反映出日常管理不严格，检修作业制度得不到严格落实执行，对本起事故负有主要管理责任。
4、天车车间主管安全生产的副主任刘´未能认真履行管理使命，致使检修作业中“检修作业票制度〞不能严格落实执行，对这起事故负一定的管理责任。
5、天车车间4#天车当班司机杨´´，在本次检修作业中，没有严格执行“十不吊〞要求和特别工种管理制度，执行无资格人员指挥作业，对本起事故负直接责任。
6、天车车间焊工王´´，无地面指挥资格违章指挥天车，且在工作中冒险进入危险区域，对本次事故负有直接责任。
7、天车车间检修一段作业现场监控不严密，“检修作业票制度〞执行不到位，段长余´´，对本起事故负直接管理责任。
8、天车车间检修工张´´，对违章作业不制止，没有认真履行监护使命，对本次事故负间接责任。
9、炼钢厂主管设备检修的厂长助理裴´´，对检修作业制度不严密，落实执行不到位，负有管理责任。
10、这起事故反映了炼钢厂在各项制度落实，职工安全培训教育针对性等方面，仍存有薄弱环节，炼钢厂厂长宫´´对这起事故负有一定的管理责任。
预防措施：
1、在全厂范围内展开一次安全大讨论，查找本班组、本岗位的不安全因素，制定防范措施。
2、取消现有的随机检修管理模式，将所有机械检修全部纳进计划检修，该措施马上执行。
3、组织公司各单位领导召开现场会，促使各单位吸取事故教训，杜绝类似事故发生。
4、对炼钢厂天车司机、指挥人员进行一次指挥信号培训，由安技处、炼钢厂共同组织实施。
5、规范特种作业人员持证上岗监控体系。
6、完善并认真落实落实以“检修作业票〞为重点的各项检修制度，强化班组安全建设。