老年人医养结合服务记录表.docx

附件1
老年人医养结合服务记录表
姓名：性别： 年龄： 联系电话:
编号：-
服务日期
年 月 日
年 月曰
服务方式
门诊家庭电话
门诊家庭电话
健康情况
1.无2.高皿压
3.糖尿病4.血脂异常
5.消瘦6.贫血
7. 超重、肥胖
8. 视力异常9.听力异常
10.失能其他
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其他：
其他：
服务内容记录
血压测量（mmHg ）

末梢血血糖检测
（mmol/L ）

康复指导

护理技能指导

保健咨询

营养改善指导

服务医师或团队签字

预约下次随访时间

备注