医院护理核心制度评分表附表.docx

医院护理核心制度检查评分表
科室：日期：得分:
项目
分值
要求
扣分标准
得
分
扣分
原因
查
对
制
度
医嘱 查对 制度 5分
1.设医嘱查对登记本，每日总查对医嘱一次，医嘱经双人查对后执行。2.执行医嘱需在执行单上签署执行时间和姓名。3.转抄医嘱时写明 日期、时间，由转抄医嘱者及查对者签名。4.对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。5.抢救患者医师下达头医嘱时，执行 者须大声复述一遍，确认无误方可执行，并留安瓿备再次核对，抢救完毕，医生要及时补开医嘱并签名。
抽查医嘱查对登记本及医嘱 单、执行单；现场查看护士 执行情况；一项不符扣0.5 分

服药 注射 输液 查对 制度 5分
1.服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”及床边双人核对。2.备药前检查药品质量，备药后必须经第二人核对执行，易致过敏药 物，给药前应询问有无过敏史。3.使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药【25】 438号文件）。4.发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后执行。5.加药后要在标签上注明药名、剂量、加药时间，并 留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。
检查毒麻药登记本、输液卡、 注射单、服药单及瓶签； 现场查看护士执行情况；一 项不符扣0.5分

输血
查对
制度
5分
抽交叉配血查对1.需双人核对无误后方可执行；2.认真核对交叉配血单、血型验单、科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号；3. 按要求抽足血量，不得从输液肢体抽血，抽血后贴条形码，并清晰无误地写上科室、床号、姓名；4.对验单及病人身份有疑问时，应与主 管医生、高年资护士核对后重新填写，不得在原验单及标签上修改。
查检验登记本及输血病历； 一项不符扣0.5分

取血查对1.认真检查血袋的外观，核对床号、姓名、性别、血袋号、血型、血量、血液有效期是否与交叉配血报告单一致，保证准 确，在交叉配血报告单上签名及取血时间；2.血袋放入铺无菌巾的容器内取回。
查输血病历；询问护士； 一 项不符扣0.5分

输血查对1.输血前：①双人核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量；供血者的姓名、血袋号、血型与病人的 交叉相容试验结果；血袋上标签的姓名、血袋号、血型与配血报告单是否相符，必须相符方可进行下一步；②检查袋血的采血日期、血袋 有无外渗、血液外观质量及输血器、针头的有效期。2.输血时：①两名医护人员携带病历及交叉配血单共同到床旁核对床号、姓名，查看 床头卡，询问血型以确认受血者；②输血前后用生理盐水冲洗输血管道，连续输注不同供血者的血液时，需在前一袋输完后用生理盐水冲 洗输血管道；③输血期间，密切巡视病人有无输血反应。3.输血后：①再次核对床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血袋 号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名；②将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，血袋送回检验科至少保存1天。
查输血登记本及病历；询问 护士； 一项不符扣0.5分

手术 病人 查对 制度 5分
1、交接患者时，手术室护士要与病房护士一起，按“术前交接记录单”查对患者术前准备落实情况，确认是否签署手术及麻醉同意书，请 患者参与确认。2、手术护士检查手术器械、用品是否齐全，包内化学指标卡是否达标；患者体位摆放是否正确；3、手术医师、麻醉师和 手术/巡回护士根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带内容、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用 药、配血报告等相关信息，确认无误后方可开始实施麻醉、手术。4、凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士必 须共同核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并即时在手术护理记录单记录，双方签名。经核对术前后包内器械及物品数目相 符，方可通知手术医师关闭手术切。5、患者离开手术室前，由手术医生、麻醉师和手术/巡回护士三方根据“手术安全核查表”共同核 查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术，术中用药等内容。6、手术切除的活检组织标本，由洗手护士与手术者、巡回护士核对，建 立标本送检登记制度，专人负责病理标本的送检。
查"术前交接记录单”、"手 术安全核对单，，“手术安全 核查表”及标本登记本；询 问护士；现场查看护士执行 情况；一项不符扣0.5分

饮食
查对
制度
2分
1、每日以饮食执行单为依据，核对患者饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2、发放饮食及开餐 前，查对饮食种类是否相符。3、对禁食患者，在饮食单和床尾设醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。4、因病情限制食物的 患者，需告知病人及家属，经医护人员检查后方可食用。
查看医嘱及饮食单；询问患 者；一项不符扣0.5分

项目
分值
要求
扣分标准
得
分
扣分
原因
护
理
查
房
制
度
10分
行政查房：1、每月一次以上，有查房记录，指定专人跟进落实情况。2、护理部主任定期检查护长岗位职责落实情况。
业务查房：1、护理部主任定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。2、落实保护性医疗制度。3、查房时环境安静， 备物齐全，态度严肃认真，查房负责人（三级查房）站病床右侧，责任护士站查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站 病床左侧，进出病房时，各级人员按序进出。4、责任护士写纪要记录在科室查房记录本上。5、责任护士、责任组长至少每班查房一次， 护士长至少每周查房三次（包括每天三次）。6、建立三级查房
①护士长、专科护士查房：审查新入院、重危病疑难病例护理问题、护理重点、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措
施是否满足质量指标及高危因素控制的需要；听取医师的意见；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字。②责 任组长查房：了解本组患者的病情变化，进行全面评估，检查医嘱、护嘱、健康宣教落实情况及治疗护理效果并征求患者意见，协助护士 长搞好病房管理；对新病人、重危、治疗效果不好的进行重点检查与讨论，听取医师的意见，与医生一起确定新方案，必要时向其他专科 提出护理会诊的申请；检查护理记录，对护理记录和查房记录必须在24h内审阅、修改、签名。③责任护士查房：检查所管患者的全面情 况，了解病人心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见；对重危、疑难、新入院、手术前后及特殊检查治 疗患者进行重点巡视，随时观察处理，及时报告上级护士和医师；将查房情况记录在护理记录中，并根据上级护士查房时的要求实施护理。 教学查房：1、临床护理教学查房：带教老师组织，护士与实习护生参加，每月进行1—2次；2、临床护理技能查房：护士和护生参加，达 到教学示范和传、帮、带的作用。3、典型护理案例查房：责任组长以上人员或带教老师组织，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进 一步了解本专业新理论。
查相关资料；现场查看。一 项不符扣0.5分

交接班
制度
10分
1、严格遵照护理管理制度，坚守岗位，保证护理工作准确及时进行。2、交班前应完成本班工作，并为下班做好准备，因特殊情况未完成， 须说明原因，由接班者继续完成，交班中发现问题应立即查问，接班时发现的问题由交班者负责，接班后如因交班不清发生问题，由接班 者负责。3、必须按时交接班，接班者提前15分钟到位，交接物品，做到九不接。4、早交班由夜班护士报告，听取交班后护士长带领日 班护士巡视病房。5、交班内容：病人总数及特殊病人病情、医嘱执行情况、病人皮肤情况、管道通畅情况、毒麻药、仪器及抢救药械。
查交班记录；现场查看。一 项不符扣0.5分

护理 会诊 制度 10分
专科护理会诊：1、由护士长提出申请交护理部，护理部通知相关专科人员会诊。2、由责任组织以上人员主持，相关专业护士及本病区护 士参加。3、科室做好会诊准备，将有关材料做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员。4、由责任组长介绍及解答有关病情、诊断、治 疗护理等方面的问题，参加人员进行讨论，提出会诊意见和建议。5、会诊结束时由主持人进行总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临 床实施，观察护理效果。
疑难病例护理会诊：1、由责任护士或责任组长提出，护长组织相关人员正确评估病人，提出有效的护理措施及注意的问题，并在护理会诊 单中按要求记录。2、对特殊病例或典型病例，由护理部负责组织全院性的护理会诊。科室做好会诊前准备，会诊结束时提供书面的会诊意 见。
查相关资料；一项不符扣 0. 5分

危重 病人 抢救 制度
10分
1、保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，做到思想、组织、药品、器械、技术五落实，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
2、抢救物品、器材及药品完整，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不得任意挪动或外借，每 日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。3、工作人员熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术。4、医生未到 前，护士根据病情给予力所能及的抢救措施。5、严密观察病情变化，对危重的病人就地抢救。6、及时、正确执行医嘱。执行头医嘱时， 护士需复诵一遍，抢救使用的所用药品的安瓿经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。7、严密观察病情，准确及时记录 病情及抢救经过，因抢救病人，未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。8、及时与病人家属或单位联系。9、抢 救结束后，做好药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
查抢救物品、器材及药品， 未处于备用状态不得分；查 抢救记录，一项不符扣0.5 分；考核护士抢救技能，95 分以上不扣分，90-94分扣 0.5 分，85-89 分扣 1 分，85 分以下扣2分

项目
要求
扣分标准
得
扣分

分值

分
原因
护理文书
书写制度
10分
1、符合卫生部《病历书写基本规范》及广东省卫生厅《临床护理文书规范》要求。2、护理文书使用蓝黑墨水或碳素墨水笔按照规定的格 式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺，改错规范。3、护理文书的书写客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、 清晰动态，不重复记录，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平，使用中文和医学术语，体现中医护理内容，体现“实时性”。4、 护理文书必须有持护士执业资格证并注册的护士签名。5、明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。6、提供各种安全警示，如药物过 敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，要在护理记录中注明起始时间。7、因抢救急危患者而未及时书写的记录，有关人员在抢救后6 小时内及时据实补记。
一项不符扣0.5分

护理文件
管理制度
10分
1、护理记录按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。2、护理部建立 护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。3、做好住院病历的管理。防止偷窃、抢夺病历资料，必要时病历 车加锁。4、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。5、住院病历：一般由医院管理，病人可复印其中客 观部分的资料，门诊病历：由病人自己保管。6、妥善保存病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。7、妥善保管 治疗执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管一年。8、各护理单元要求修改护理文件书写格式时，须经护理部同意。
一项不符扣0.5分

分级 护理 制度
10分
总原则：根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一而采取不同的护理级别并落实护理措施。
1、特级护理要求：专人护理，合理安置到抢救室或监护室；严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理
记录；抢救仪器、器械和抢救药物准备齐全；及时执行医嘱，落实各项治疗措施；了解患者心理，给予必要的心理疏导；做好基础护理和 生活护理。
2、一级护理要求：随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护理记录；做好基础护理，临证（症）施护；做 好情志护理，给予心理疏导；认真做好有针对性的健康指导。
3、二级护理要求：定时观察患者病情、特殊治疗或特殊用药后的反应，做好临证（症）施护及护理记录；协助患者做好
晨、晚间护理；根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理；满足患者对健康知识的需求，提高患者自我管理能力。
4、三级护理要求：注意观察病情变化，做好临证（症）施护；按常规测量体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息；
向患者介绍有关规章制度，注意遵守作息时间，配合治疗和护理；指导患者锻炼，做好情志护理；满足患者对健康知识的需求及做好患者 的出院指导。
现场抽查护理措施落实情 况，一项不符扣0. 5分

护理缺陷、 纠纷登记 报告制度
8分
1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规，遵守护理服务职业道德。2、有防范处理护理缺陷、纠纷的 预案，预防缺陷、事故发生的预案。3、发生护理缺陷、事件后，有及时向上级汇报并据实登记，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消 除不良后果；不得擅自涂改、销毁相关的记录、标本、化验结果、药品、器械。4、对发生的护理缺陷，科内有组织对事件进行讨论，提交 处理意见及改进措施，造成不良影响时，应做好有关善后工作。5、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后 经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。
查阅相关资料，违反法律法 规此项不得分。其余一项不 符扣0.5分