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完全缓解的儿童LBL临床路径
一、完全缓解的LBL临床路径标准住院流程
（一）临床路径标准住院日为21天内
（二）进入路径标准
1. 第一诊断必须符合儿童淋巴母细胞淋巴瘤的低危组、 中危组患者。
2. 经诱导化疗达完全缓解（CR）。
3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。
（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）
1. 必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检 查；
（3）心电图、心脏彩超；
（4）发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培 养、影像学检查；
（5）骨髓涂片和（或）活检（必要时）、微小残留病;
2. 进行治疗前瘤灶部位的各项检查。
3. 患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨髓 穿刺同意书、腰椎穿刺及鞘内注射同意书、输血知情同意书、 静脉插管知情同意书。
(四) 治疗开始于入院第3天内
(五) 治疗方案
1. 缓解后巩固治疗
(1) CAM 方案：
若患儿无发热、无严重感染；ANC> 5/ l,PLT>5万/ l 时，可于第36天开始第1轮CAM方案。共2个疗程CAM方 案，具体药物见下：
环磷酰胺(CTX) 10mg/ (m2・d), 1次，第1天，水 化碱化3天；
阿糖胞苷(Ara-C ) 75mg/ (m2・d)，第3~6天，第 10〜13天，共8天；
6-疏基嘌吟(6-MP ) 60mg/ (m2・d),共 14 天。
三联鞘注，第10天。
休疗1〜2周；AN0 5/ l, PLT>5万/ 1;无发热及 严重感染；开始第2轮CAM
(2) 巩固治疗M方案：
CAM2结束后1〜2周，无发热、无严重感染；肌酐清除 率值正常；肝功能ALT/AST<10倍正常上限值；胆红素<3 倍正常上限值；AN0 5/ 1, PLT>5万/ 1时可以开始巩 固治疗方案M。
CAM2后血象回升即复查骨髓穿刺，并行瘤灶评估，未 见明确残留病灶，可以开始M方案化疗。若有明确残留，进 入高危组化疗，退出本路径。具体药物如下：
大剂量甲氨喋^(MTX)3〜5g/(m2・d),每2周1次，共4 次(T-LBL:每次 5g/m2； B-LBL:每次 3g/m2),第 8、22、36、50 天；
四氢叶酸钙(CF)15mg/m2, 6小时1次，3〜8次，根据 MTX血药浓度给予调整。
6-MP 25mg/(m2 -d),不超过56天，根据WBC调整剂量。
三联鞘注：第8、22、36、50天。
应用大剂量MTX期间需要进行水化、碱化，并监测MTX 血药浓度。45小时查MTX浓度＜0.25 mol/L为正常。若MTX 高于正常，根据浓度调整CF用量和次数。
2. 延迟强化I治疗：
(1 ) VDLD方案：当巩固方案结束后约2周，无发热、无 严重感染；AN010/ l, PLT210万/ l时可开始此方案 化疗。本疗程化疗前复查骨髓，并行瘤灶评估。
具体药物如下：
VCR 1.5mg/ (m2・d),每周 1 次，共 3 次，第 1、8、15 天，每次最大绝对量不超过2mg;
DNR或阿霉素(ADR)25mg/(m2 -d),每周1次，共3次，第1、
8、15 天;
L-asp1U/(m2・d),肌内注射，q2d,第1、4、7、10 天，共4次；L-ASP过敏可予培门冬酶(PEG-ASP)25 IU/m2, 肌内注射，第4天，共1剂。
DXM 8〜10mg/ (m2・d),第1〜7天，第15〜21天；
三联鞘注：第1、15天(仅CNS3者增加2次IT)。
(2)CAM 方案：休疗 1〜2 周；ANO 10/ l, PLT>10 万/ 1；无发热及严重感染；肌酐值正常；开始CAM方案化 疗。具体药物如下：
环磷酰胺(CTX) 10mg/ (m2・d), 1次，第1天，水 化碱化3天；
阿糖胞苷(Ara-C ) 75mg/ (m2・d),第3〜6天，第10〜 13天，共8天；
6-疏基嘌吟(6-MP ) 60mg/ (m2・d),共 14 天。
三联鞘注，第3天。
休疗约2周，无发热及严重感染；ANO 2/ 1, PLT> 5万/ 1；可开始维持治疗。
3. 中间维持治疗：1、11期患者延迟强化完成后直接进 入维持治疗；III、IV期患者插入8周中间维持治疗(即用8 周 6-MP+MTX/VD 方案)，具体方案为：6-MP 50mg/ (m2・d), 持续睡前空腹服共8周；MTX 20mg/m2,每周1次，共8次， 服或肌内注射，根据WBC调整方案中6-MP的剂量。VCR
1.5mg/ (m2・d), 1次，第1天，每次最大绝对量不超过2mg;
DXM 6mg/(m2・d)，第1〜5天。三联鞘注，第1天。
4. 延迟强化II治疗：
(1 ) VDLD方案：当患儿无发热、无严重感染；ANO 10/ l, PLT>10万/ l时可开始此方案化疗。本疗程化疗 前复查骨髓，并行瘤灶评估。具体药物如下：
VCR 1.5mg/ (m2・d),每周 1 次，共 3 次，第 1、8、15 天，每次最大绝对量不超过2mg;
DNR或阿霉素(ADR)25mg/(m2 -d),每周1次，共3次，第1、 8、15 天；
L-asp1U/(m2・d),肌内注射，q2d,第1、4、7、10 天，共4次；L-ASP过敏可予培门冬酶(PEG-ASP)25 IU/m2, 肌内注射，第4天，共1剂。
DXM 8〜10mg/ (m2・d),第1〜7天，第15〜21天； 三联鞘注：第1天。
(2)CAM 方案：休疗 1〜2 周；AN010/ l, PLT>10 万/ 1；无发热及严重感染；肌酐值正常；开始CAM方案化 疗。具体药物如下：
环磷酰胺(CTX) 10mg/ (m2・d), 1次，第1天，水 化碱化3天；
阿糖胞苷(Ara-C ) 75mg/ (m2・d),第3〜6天，第10〜 13天，共8天；
6-疏基嘌吟(6-MP ) 60mg/ (m2・d),共 14 天。
三联鞘注，第3天。
5. 维持治疗方案：6-MP+MTX方案期间每4周插入VD方 案一次。每8周一个循环，共8个循环。
开始维持治疗时行瘤灶评估，维持治疗前4个循环每8 周评估1次(包括骨髓检查)，以后每8周小评估1次(简 单影像学检查，无骨髓穿刺、腰椎穿刺)，每16周大评估1 次(包括脑脊液和骨髓检查)。
(1 ) 6-MP+MTX 方案：
6-MP 50mg/ (m2・d),持续睡前空腹服；
MTX 20mg/m2,每周1次，服或肌内注射；
根据WBC调整方案中的6MP药物剂量。
(2) VD方案：
VCR 1.5mg/ (m2 -d), 1次，每次最大绝对量不超过2mg;
DXM 6mg/ (m2・d),第 1〜5 天。
总治疗疗程：2.5年。
6. 中枢神经系统白血病(CNSL )的防治：
(1 ) CNS1患者：维持治疗中B-LBL TIT每8周1次，共 6次，整个化疗过程中共19次；T-LBL TIT每4周1次，共 10次，整个化疗过程中共23次。以后不再鞘注，但需每16 周(2个循环)复查1次脑脊液，直至停药。
(2)对具有中枢神经系统危险因素包括CNS2、CNS3、T-LBL 伴高肿瘤负荷、中枢邻近部位侵犯者，维持治疗期间增加2 次鞘注。T-LBL维持治疗期间共12次；B-LBL维持期间共8 次。
（3）各治疗组鞘注次数表（单位：次）
类别
CNS1
CNS2, T-LBL伴高肿瘤负荷，CNS邻近侵犯
CNS3
T-LBL
23
27
29
B-LBL
19
23
25
（六）治疗后
恢复期复查的检查项目
1. 血常规、肝肾功能、电解质。
2. 脏器功能评估。
3. 定期的骨髓检查及微小残留病变检测。
4. 定期瘤灶评估。
（七）化疗中及化疗后治疗
1. 感染防治：
（1）给予复方磺胺异 唑预防卡氏肺胞子虫肺炎；
（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗 菌药物，可选用头胞类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可 考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗; 有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结 果选用相应抗菌药物；
（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。
2. 脏器功能损伤的相应防治：镇吐、保肝、水化、碱化。
3. 成分输血：适用于Hb 80g/L、PLT 20 X 109/L或有 活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。
有心功能不全者可放宽输血指征。
4. 造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC） <1.0 x 109/L,可使用 G-CSF 3 〜5眨/ （kg・d）。
（八）出院标准
1. 一般情况良好。
2, 无需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（九）有无变异及原因分析
1. 治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进 行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。
2. 中期评估（CAM2后）有残留病灶者应转入高危组方案 化疗，退出本路径。
2. 若治疗过程中出现CNSL,退出本路径。
3. 治疗期间髓内和（或）髓外复发者退出本路径。