企业直接增补挂网药品申请表.docx

企业直接增补挂网药品申请表企业名称（境外药品国内总代理）：（加盖公章）联系人：联系电话：申请药品通用名剂型规格转换系数生产企业名称药品类型品种分类化学药生物制品中药药理属性适应症是否为妇儿专科 非专利药、急（抢） 救药品和短缺药妇儿专科非专利药急（抢）救药短缺药是否通过一致性评价价格情况国家医保目录准入价格谈判药品医保支付标准我省采购目录中同品种（质量层次）药品已挂网最低价全国最低三省价承诺拟供应价格填表说明：1. 药品类型中“品种分类”按国家药监局批件中的注册分类填写。2. 药品类型中“是否为妇儿专科非专利药、急（抢）救药品和短缺药”和“是否通过一致性评 价”一栏，填写“是”或“否”；生物制品和中药不填写是否通过一致性评价。3. 药品类型中“药理属性”按照中国药典临床用药须知中的分类填写。4. 申报药品的通用名未在我省采购目录的，价格情况中“我省采购目录中同品种（质量层次） 药品已挂网最低价”可不填。5. 价格情况中，化学药参考同质量层次和同品种药品，生物制品和中药参考同品种。同质量 层次分为未通过一致性评价和通过一致性评价；同品种以国家基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录2021版 “凡例”中的合并归类的剂型为准。