企业直接增补挂网药品申请表.docx

企业直接增补挂网药品申请表
企业名称（境外药品国内总代理）：（加盖公章）
联系人：联系电话：
申请药品
通用名

剂型

规格

转换系数

生产企业名称

药品类型
品种分类
化学药
生物制品
中药

药理属性

适应症

是否为妇儿专科 非专利药、急（抢） 救药品和短缺药
妇儿专科非专利药
急（抢）救药
短缺药

是否通过一致性
评价

价格情况
国家医保目录准
入价格谈判药品
医保支付标准

我省采购目录中
同品种（质量层
次）药品已挂网最
低价

全国最低三省价

承诺拟供应价格

填表说明：
1. 药品类型中“品种分类”按国家药监局批件中的注册分类填写。
2. 药品类型中“是否为妇儿专科非专利药、急（抢）救药品和短缺药”和“是否通过一致性评 价”一栏，填写“是”或“否”；生物制品和中药不填写是否通过一致性评价。
3. 药品类型中“药理属性”按照《中国药典临床用药须知》中的分类填写。
4. 申报药品的通用名未在我省采购目录的，价格情况中“我省采购目录中同品种（质量层次） 药品已挂网最低价”可不填。
5. 价格情况中，化学药参考同质量层次和同品种药品，生物制品和中药参考同品种。同质量 层次分为未通过一致性评价和通过一致性评价；同品种以《国家基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录》2021版 “凡例”中的合并归类的剂型为准。