出院随访制度.docx

出院随访制度
一、主治或以上医师在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持情况及当地卫生资源等基础上，按照各科的具体要求，决定患者出院、转当地医院继续治疗，并开出医嘱。
二、对次日准备出院的患者，医师在当日查房时，开出出院医嘱。
三、主管医师与责任护士根据患者出院后治疗需要及患者（家属）的知识水平，以简明易懂的方式，提供适合患者需求的出院指导，如目前的治疗计划、随访的时间和次数、患者的自我保健及如何在紧急情况下得到医疗帮助。
四、患者离开医院前，主管医师应把已完成的出院小结交给患者（家属），另一份保存在病历中，出院小结应包含以下内容：入院时情况、入院诊断、重要辅助检查和结论、所有接受的手术和操作、药物和其它治疗、出院时患者状况、出院带药、出院诊断及随访指导；出院小结内容为随访的主要内容。
五、责任护士、主管医生做好出院患者健康教育，如饮食、休息、服药等注意事项。
六、随访管理
（一）随访时间：视病情决定，最长不超过1月。
（二）随访方式：电话随访、门诊复查相结合的方式。首先进行电话随访、不同时间段患者及家属三次以上电话均无应答，列为电话随访失败，可停止随访工作；对部分电话随访失败、但有临床或科研需要的特定患者，可通过村医、社区医师随访，均无应答者再列为失访，即停止随访工作。若已死亡则向其亲属了解死亡的时间及死亡的原因，结束随访。
（三）随访情况需完整记录，如有特殊情况，应向上级医师汇报。
九、自动出院患者的管理：
（一）定义：自动出院指患者病情仍需住院治疗，但患者/家属由于各种原因而宣布主动放弃继续住院治疗。
（二）对于自动出院的患者，必须有主治或以上医师与患者/家属、法定监护人、授权委托人进行知情同意谈话，告知患者（家属）继续接受治疗的重要性和必要性以及自动出院所带来的风险及后果。
1. 如果患者（家属）、法定监护人、授权委托人还是拒绝继续住院治疗，主治或以上医师要求患者（家属）、法定监护人、授权委托人在“自动出院知情同意书”上签名；
2. 拒绝签名时，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患者/家属、法定监护人、授权委托人拒绝签字的情况，书写者签名，并在病程记录中记录。
3. 记录：在入院诊治经过最后部分写明医师已经告知自动出院的风险及可能后果等情况。