院科两级诊疗质量监督管理制度(6篇).docx

院科两级诊疗质量监督管理制度
为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。
一、健全院科两级质管理组织。
（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：
1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。
2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。
3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
4、开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。
5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
6、委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。
7、委员会办公室设在医务部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：
1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。
2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规
范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。
4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。
5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
二、诊疗质量监督管理的主式
（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。
（二）院级监控
1、每月监控:每月一次，由医务部、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查;对单病种质量及医疗缺陷进行监控;不定期对重点问题进行督查。
2、每季监控:每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见;并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。
3、环节监控:各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
4、终末监控:每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。
三、诊疗质量监督管理的具体措施
（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接-班制度》、《病人入、出院制度》、
《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。
2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。
3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。
4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。
5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。
6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。
7、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。
8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。
四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制
（一）现场反馈和处理:在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。
（二）院周会通报:对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报，要求各科室及时改进。
（三）每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院周会上公布，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。
（四）每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。
（五）建立个人医疗质量档案，与个人的业务档案相结合，将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行终身保存。
院科两级诊疗质量监督管理制度（二）
1、医院医疗质量监督检查工作制度
一、医院由各专业专家及病历质控医生组成的院级医疗质量检查小组，每月每人定额抽查归档病案，根据出现问题对所在科室提出整改建议，若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。
二、院级医疗质量检查小组每半年召开一次会议，提出全院普遍存在问题和整改意见，由医务科协调制订整改措施，全院参照实施。
四、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。
五、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。
2、科室医疗质量监督检查工作制度
一、各科室医疗质量管理小组（由行政正或副主任担任组长），每月定期对本专业医疗质量进行检查，有检查记录并随时组织疑难病例讨论。
二、科室医疗质量管理小组每月组织学习由院级医疗质量检查小组根据检查结果对科室提出的整改建议，若科室对整改意见提出异议，则由医务科协调解决。
三、科级医疗质量检查小组每季召开一次工作会议，提出科室存在问题和整改意见，并按规定上报质控科。
院科两级诊疗质量监督管理制度（三）
进一步加强医疗质量管理，不断提高医疗技术水平，全面落实“以病人为中心”的服务理念，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，根据医院实际情况，制定本制度。
一、查房目的
规范各临床科室三级查房制度的落实，提高各级医师查房的内涵质量，进一步提升医疗核心制度的执行力，确保医疗安全。
参加人员。院长或业务院长，医务科、护理部、质量科、院感科、药剂科负责人，临床科室主任或病区（专业组）负责人。
二、查房时间
每月每个病区检查一次，每月前三周，第一周 号楼，第二周 号楼，第三周 号楼和门诊，也可随机抽查，定为每周四下午，遇特殊情况顺延。
三、检查方法及内容
每次查房实行明察暗访，深入病房，了解病人的实际救治情况。每个病区进入病房检查一到两例住院病人的医疗质量，然后进行针对性提问，所查病例由医务科临时随机抽查，不易过早与临床科室商定。
具体检查内容如下：
1、病历书写质量（以住院医师病历报告和病案为依据）。
2、三级医师诊查质量（以病例分析和病历的病程记录以及上级医师对病例的知晓程度为依据）。
3、护理质量（以护理表格和病历医嘱单为依据）。
4、合理用药和临床药学质量（以病历医嘱单和病程记录以及检查结果为依据）。
5、手术质量（以手术记录和病历术后病程记录为依据）。
6、院内感染控制情况（以病历有关记录为依据）。
7、有无差错事故（是否存在漏报或无故不登记，以差错登记本为依据，）。
8、住院日控制（含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划天数）。
9、医技科室技术服务质量（听取临床科室的意见）。
10、病人是否满意（现场征询病人意见）。
11、重点病人（疑难病人、危重病人、手术病人、纠纷隐患病人）医疗救治情况。
12、医疗核心制度的执行情况。
13、知情告知情况（医患沟通是否到位）
14、人员在岗（科主任及被抽查病例的主管医师）及院内各项制度落实情况。
15、新技术、新项目的开展情况。
16、主要医疗仪器设备、急救药品应用及管理情况。
17、上级医师及科主任对病区病人知晓程度。
四、科室汇报
科主任、护士长汇报本周期科室情况，应简明扼要、内容清楚，汇报内容如
下：
1、本周期内医疗指标完成情况。
2、本周期内医疗质量改进计划要点及计划完成情况。
3、当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。
4、对有关科室及医院质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。
五、质量评价
1、质量综合评价是业务查房的一项重要内容，既要对每个病人个案病例医疗质量进行评价，又要根据科室汇报进行综合评价。在每次业务查房的最后结论中，要提出科室和部门的质量改进内容。
2、业务查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，要认真做好业务查房记录并存档。
3、被查科室和各部门在业务查房后制定具体整改措施，并在下次业务查房前整改到位。
4、科室查出的问题及整改不到位的科室依照医院医疗质量综合考评要求扣除相应分值。
医务科 年 月 日
院科两级诊疗质量监督管理制度（四）
院长业务查房实施方案
一、院长业务质量查房范围临床、医技科室
二、参加人员
部门。院长、副院长、医务科、护理部、质控办、院感科、药剂科。
反馈部门。门诊部、医保科、预防保健科、病案室、投诉随访办、被查科室全体医护人员。
三、查房时间
每月两次，内科系统、外科系统各抽查一个，提前一周通知被查科室。
四、查房内容
1、《十五项核心制度》中三级医师查房制度、会诊制度、值班交接班制度、病历书写质量、手术质量等检查。
2、护理质量。
3、合理用药和临床药学质量（以病历医嘱单和病程记录为依据）。
4、院内感染控制情况。
5、医疗安全情况。（以投诉随访办公室提供的情况为依据）。
6、住院日控制（含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划）。
7、医技科室技术服务质量（听取临床科室意见）。
8、患者满意度（现场征询病人意见）。
五、记录
院长业务查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，被查科室和医务科建立《院长业务查房记录本》，将业务查房发言做好详细记录。
六、查房程序
1、检查重点病历。死亡、疑难危重、重大手术、新技术、非计划二次手术、转科和住院超过三十天病历以及输血和危急值病历，所查病例由医务科临时随机抽取。
2、检查科室反馈问题。
3、部分职能科室反馈问题。
4、被查科室科主任、护士长表态发言。
5、院领导总结发言。
6、被查科室和各职能科室在院长业务查房后按照院长的指令制订具体计划;并由相关部门负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。
医务科 年 月 日
院科两级诊疗质量监督管理制度（五）
为了提高我院医疗质量和服务质量，保障医疗安全，落实各项规章制度，帮助一线科室及时解决实际困难和问题，增进院领导与科室、职工间的有效沟通与交流，特制定如下院长行政查房制度。
1. 院长行政查房根据实际工作情况每周开展 次。
2. 查房前，由院办提前通知被检查科室的主任和护士长，科主任、护士长在院长行政查房时必须到位，并提前做好迎接检查的各项准备，尤其是做好科室近期工作情况简要汇报及存在的主要问题和亟待解决的主要问题的汇报准备。
3. 查房时，由院长亲自带队，院长外出时委托相关主管副院长带队，院办、医教科、护理部、控感科、药材科、医保科、后勤服务中心、设备科、监察室相关行政职能部门负责人参加，深入被查科室，就地解决问题。
4. 院办负责做好记录，每次行政查房后 日内日整理好行政查房记录和下发限期整改通知书，相关领导或科室按规定的要求和时限及时整改落实。按期整改后，将整改报告及时反馈至院办，未按时完成者，由相关领导说明原因，若因主观原因未按时完成，按医院有关奖惩管理办法执行。
泗阳县人民医院
院科两级诊疗质量监督管理制度（六）
院长夜查房是院长带领行政职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室夜间各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种重要管理形式。为进一步深加强科室夜班规范化管理，促进科室管理、医疗服务质量再上新台阶，从而全面提升医院各项工作管理水平，特制定本制度。
一、院长夜查房的目的。通过定期对全院各科室进行夜间查房，全面检查夜间医疗护理质量、医德医风、规章制度执行、收费情况等工作，并听取夜班人员意见，解决问题，促进科室规范化管理，提升医院各项工作管理水平。
二、参加院长夜间查房人员。由院长带队，医务科、护理部、院感科、信息科、管家部、保洁队负责人和抽调有关人员参加。
三、行政查房查看内容。主要包括科室行政管理、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、水电管理、安全保卫；夜间收治病人管理；夜间护理
措施落实、医疗安全隐患、院感有关制度执行情况等；设备使用与管理等。同时对夜间值班人员提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。
四、查房程序。由带队院长带领各小组按各自分工开展检查，检查结束后集中在会议室通报检查结果并提出整改建议，最后由院长总结并提出整改意见。由专人做好查房记录并对院长在查房中提出需要解决的事项进行督办，并将承办进展情况、处理结果向带队院长汇报，并转告医院办公室。
五、对在查房中发现的问题，要按医院有关规定限期整改。对一些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，处予经济处罚。
六、凡院长在查房中提出需要解决的事项，有关职能科室要加强督办，并将承办进展情况、处理结果向带队院长汇报，并转告医院办公室。
七、院长夜查房每周
二、四晚20。共两次。每次查房前由院办负责通知参加夜查房人员集中，统一行动。
八、本制度自宣布之日起执行。
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第五篇。医院院长行政查房制度一、每月一次院长、副院长（必要时与有关职能科长一起）到临床、医技各科室进行现场办公。如工作需要，可随时深入到基层办公，解决基层工作中存在的问题。
二、听取基层单位对医院工作的意见，了解基层贯彻执行医院决议、完成各项工作情况。
三、听取患者对医院工作的意见、建议，及时改进医院工作。
四、针对医院工作中存在的问题深入基层进行调查研究，及时解决基层工作的困难。
五、检查指导医疗工作质量、医疗安全存在的问题，协调各部门、各科室的工作。
六、针对医院新开展的工作和设想到基层进行调研，征求意见，进行可行性论证。
七、 办公室负责记录，必要时下发。