药品经营企业(零售)申请变更登记表.docx

《药品经营许可证》（零售）申请变更登记表
企业名称（盖章）：
许可证编号： GSP证书编号：
企业负责人签字： 申请日期： 年 月 日
联系人： 联系电话
（一）申请变更登记事项（企业填）
关联申请：GSP证书变更 许可证换证
项目
原核准内容
拟申请变更内容
企业名称

注册地址

仓库地址

法定代表人

企业负责人

质量负责人

经营方式
零售 零售（连锁）
零售零售（连锁）
经营范围
处方药，非处方药：中药材， 中药饮片，中成药，化学药 制剂，抗生素制剂，生化药 品，生物制品（除疫苗） 处方药（不含必须凭处方销售的 药品）
一类店：非处方药**
二类店：非处方药、处方药** 中成药，化学 药制剂，抗生素制剂，生化药品，生物制品（除 疫苗），处方药（注射剂、肿瘤治疗药、抗生素、 生物制品、二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟 壳等必须凭处方销售的药品及中药饮片除外）** 三类店：非处方药、处方药** 中药饮片，中 成药，化学药制剂，抗生素制剂，生化药品， 生物制品（除疫苗）**
第二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳
**
药学人员
姓名
职称
姓名
职称

变更原因 及自查结果

（二）审批部门意见（监管部门填）
企业名称

变更理由

变更内容

经办人员 意见

签名：日期：
签名：日期：
主办部门
负责人审
核意见
签名：日期：
局领导审 批意见
签名：日期：
东莞市食品药品监督管理局制
企业申请须知:
根据广东省药品零售企业分级分类的要求，企业应配备足够的、与经营范围 和经营规模及岗位职能相适应的药学技术人员，从事质量管理、药学服务及处方 审核等工作。
企业负责人是企业药品质量的主要责任人。企业法定代表人或企业负责人应 具备执业药师（或执业中药师）资格。
一类店经营范围限定：非处方药，至少配备1名药师或以上职称的药学技术 人员。
二类店经营范围限定：非处方药、处方药（注射剂、肿瘤治疗药、抗生素、 生物制品、二类精神药品、医疗用毒性药品、罂粟壳等必须凭处方销售的药品、 中药饮片除外），至少配备1名执业药师（含执业中药师）和1名药师或以上职称 的药学技术人员。
三类店经营范围包括：非处方药、处方药、中药饮片等所有可在药品零售企 业销售的药品，至少配备1名执业药师（含执业中药师）和2名药师或以上职称 的药学技术人员，经营范围包括“中药饮片”的至少其中1名药学技术人员为执 业中药师或中药师（含）以上药学专业技术职称。
企业营业场所面积每超出开办标准1平方米，需增加1名执业药师。
经营第二类精神药品、医疗用毒性药品和罂粟壳，仅限符合国家规定的、并 经许可的药品零售连锁企业的连锁门店，且应符合所在地特殊药品经营布局要求。 质量管理人员、处方审核人员、药学服务人员等关键岗位人员应在职在岗，岗位 职责不得由其他岗位人员代为履行。