单病种(住院)质量管理措施评价调研(试行)简表.doc

文登区人民医院 2015年度 单病种质量措施调研（试用）简表
脑梗死（住院）质量管理措施评价调研（试行）简表
患者姓名： 住院号： 急诊时间： 入院日期： 出院日期：
编号
项目名称
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
急诊记录
入院60min内
24h内
48h内
住院期内
出院日
1
卒中接诊流程
1。1接诊时间（15min内)
□是 否□
2.2神经功能缺损评估（单选)
NIHSS分值
( ）分
Glasgow分值
（ ）分
1.3完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查
获得结果时间（ )时（ ）分以完成头颅CT为主
2
组织纤溶酶激活剂(t-PA）/或尿激酶应用评估
评估

有禁忌证
□
应用
□组织纤溶酶激活剂（t—PA) □尿激酶
3
房颤患者的抗凝治疗
无房颤
□
应用

4
入院48小时内阿司匹林
或氯吡格雷治疗
有禁忌证
□
应用
□阿司匹林 □氯吡格雷
5
评价血脂水平
评估正常
□
用药时间
年 月 日, 时 分
6
评价吞咽困难
正常进食
□

评价的时间
年 月 日， 时 分
7
预防深静脉血栓
正常行走
□
预防医嘱
年 月 日， 时 分
用药
□是 否□
8
康复评价与实施
评价记录

实施医嘱
年 月 日， 时 分
9
卒中健康教育
□是 否□
10
戒烟
无吸烟史
□
指导教育
□是 否□
11
出院时使用阿司匹林或
氯吡咯雷
□阿司匹林 □氯吡格雷
12
住院24小时内接受血管
功能评价
□是 否□
13
住院总费用（元）

其中药费(元）

有伴随疾病：
并发症：
治愈:□ 、好转: □ 、无变化： □ 、死亡: □
签名： 日期:
自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”
肺炎（住院）质量管理措施评价调研(试行）简表
患者姓名： 住院号: 急诊时间： 入院日期: 出院日期：
编号
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
急诊记录
入院24h内
入住ICU
治疗72h后
出院前1-2周
出院日
1
住院治疗
符合入院标准
是□ 否□
符合重症/入住ICU标准
是□ 否□
有基础疾病或相关因素
是□ 否□
病情严重程度评估
CURB-65评分值:□1分 □2分 □3分 □4分 □5分
年龄>65岁=1；呼吸频率≥30次/min=1；动脉收缩压<90mmHg=1；
意识障碍=1；血肌酐(SCr）>106umol/L或血尿素氮（BUN）〉7.1mmol/L=1
2
氧合评估

3
病源学检测
3。1住院24ｈ内采集血、痰培养
是□ 否□
在门诊已用抗菌药 是□ 否□
3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养
是□ 否□
在外院已用抗菌药 是□ 否□
4
抗菌药物治疗时机
入院后4h、6h、8h内接受抗菌药物治疗

入院后4h
是□ 否□
入院后6h
是□ 否□
入院后8h
是□ 否□
5
起始抗菌药物选择
5。1重症/ICU患者起始抗菌药物选择
□1.第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类
□2。呼吸喹诺酮类
□3.β—胺醇/ β—内酰胺抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内脂
□4.头孢克肟、头孢曲松单用或联用注射大环内脂类
□5。其它
5.2非重症患者起始抗菌药物选择
5。3目标抗菌药物治疗选择
6
起始治疗72h后无效者，重复病原学检查
有效 □
无效 □
7
抗菌药物治疗(天数)
（ )天
8
符合出院标准及时出院
是□ 否□
治愈□、好转□、自动出院□、无变化□、死亡□
9
健康教育服务
戒烟咨询
不吸烟□
健康辅导
是□ 否□
10
住院总费用（元）

其中药费(元）

有伴随疾病：
签名： 日期：
自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”
急性心肌梗塞质量管理措施评价调研（试行）简表
患者姓名： 住院号: 急诊时间： 入院日期: 出院日期：
发病时间： 年 月 日 时 分、 到达急诊科时间 : 年 月 日 时 分
溶栓开始时间： 年 月 日 时 分、 PCI完成时间: 年 月 日 时 分
编号
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
检查7
检查8
急诊记录
入院30min内
60min内
90min内
120min内
24h内
住院期内
出院日
1
到达医院后即刻使用阿司
匹林(有禁忌者应给予氯
吡格雷）
有禁忌证□
阿司匹林□ 否氯吡格雷□
2
实施左心功能评价
胸片
有肺水肿□
无肺水肿□
CDFI
LVEF≥40%□
LVEF≤40％□
3
再灌注治疗（有适应症）
STEMI □，新发LBBB □，其它□
3。1实施溶栓治疗(有适应症，无禁忌症)
有溶栓适应症　1A□、1B □、2A □、2Ｂ□
有禁忌症□
3。2实施PCI治疗（有适应症，无禁忌症）
有PCI适应症　1A□、1B □、2A □、2Ｂ□
有禁忌症□
冠脉造影病变血管位置
LAD□ LCX□ RCA□ LM□
狭窄程度
□〈50%、 □50—75％、 □75—99%、 □完全闭赛
PCI靶血管
LM□ LM—LAD□ LAD□ LM—LCX□ LCX□ RCA□ LM-中间支□ 中间支□
TIMI血流恢复程度
□0级 □1级 □2级 □3级
3。3需要急诊PCI患者,但条件实施时而转院
有PCI适应症 1A□ 1B□ 2A□ 2B□
4
到达医院后即刻使用阻滞剂，无禁忌症者
有禁忌症者□
5
住院期间使用
阿司匹林
β阻滞剂
ACEI/ARB
他汀类药物
禁忌症
□有/□无
禁忌症
□有/□无
禁忌症
□有/□无
禁忌症
□有/□无
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
6
出院期间使用
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
7
健康教育
戒烟健康辅导
无吸烟史□
控制危险因素
是□ 否□
坚持二级预防
是□ 否□
8
低密度脂蛋白胆固醇评估

9
住院总费用（元）

介入费

药费

再灌注治疗的诊疗结果
存活：生命体征 稳定□ 不稳定□
血液动力学 稳定□ 不稳定□
心电学 稳定□ 不稳定□
心动能 稳定□ 不稳定□
心肌缺血 稳定□ 不稳定□
心跳骤停/心肺复苏 有□ 无□
死亡：□
直接死亡原因：

10
10。1溶栓并发症治疗
10。2直接PCI并发症治疗
10。3心梗并发症治疗
脑出血 是□ 否□
脑栓塞 是□ 否□
消化道大出血 是□ 否□
腹膜后出血/血肿 是□ 否□
肌肉内大出血/血肿 是□ 否□
股动脉穿刺血管大出血/血肿 是□ 否□
其它动脉大出血/血肿 是□ 否□
股动脉穿刺后动静脉瘘 是□ 否□
输血: 是□ 否□
动脉栓塞 是□ 否□
深静脉血栓形成 是□ 否□
急性肺动脉栓塞 是□ 否□
其它并发症 是□ 否□
升血压治疗 是□ 否□
抗心律失常治疗 是□ 否□
抗心衰治疗 是□ 否□
抗心源性休克治疗 是□ 否□
抗机械并发症治疗 是□ 否□
心肺复苏治疗 是□ 否□
其它并发症 是□ 否□
11、危险程度评价
TIMI危险评分(STEMI）
分值
或TIMI危险评分
分值
NSTEMI危险分层
1）年龄 65—74岁
2
1）≥3个CAD危险因素(CAD家族史，高血压，高胆固醇，糖尿病，吸烟)
1
1、低危组：无合并症,血流动力学稳定，不伴有反复缺血的患者 是/否
≥75岁
3
2）糖尿病、高血压或心绞痛病史
1
2)年龄≥65岁
1
2、中危组:伴有持续性胸痛，或反复发作心绞痛的患者
是/否
3）入院时收缩压：〈100mmHg
3
3）近7天使用阿司匹林
1
4)心率:>100次/min
2
4）近24h内发生心绞痛≥2次
1
5)心功能(Killip分级）II—Ⅳ级
2
5）CK-MB或持异性肌钙蛋白水平升高
1
3、高危组：并发心源性休克，急性肺水肿或持续低血压
是/否
6）体重〈67kg
1
6)ST段偏离基线≥0。5mm
1
7)前壁心肌梗塞或LBBB
1
7)前壁心肌梗塞或LBBB
1
8）从发病到再灌注治疗时间>4h
1
8)先前冠脉狭窄≥50%
1
签名： 日期：
自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”
围手术期预防感染质量管理措施评价调研（试行）简表
患者姓名： 住院号： 入院日期： 出院日期：
诊疗时间
手术起始时间: 年 月 日 时 分
手术终止时间： 年 月 日 时 分
手术名称
□A单侧甲状腺叶切除术 ICD—9-CM—3：06.2
□B腹股沟疝单侧/双侧修补术 ICD—9-CM—3: 53.0；53.1
□C阑尾切除术 ICD—9—CM-3： 47。0
□D剖宫产术 ICD—9-CM—3:74.0，74.2
过
程
质
量
抗菌
药物
选择
□A 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） B 多西环素（强力霉素）
□C 大环内酯类
□D 第一代或第二代头孢菌素(如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等)
□E 喹诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等）
□F β-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等)
□G 其他 H 不使用抗生素
选用其
抗菌药
的因素

□A 在病历中的主要诊断与次要诊断中为感染者
□B 有记录显示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程中
□C 临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌症
□D 甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构可选用去甲万古霉素预防感染
□E 其他
手术前抗菌药物进入体内时间（计算以麻醉记录单时间为准）
□A 手术切皮前30min； □B 手术切片前1h
□C手术切皮前1。5h； □D手术切皮前2h；
使用首次抗菌药物治疗途径
□im □ iv □ivgtt □p。o
手术时间
□≤3小时 □ ≥3小时
术中出血量
□ ≤1500ml □≥1500ml
术中追加用药
□A 术中给予第二剂抗菌药物 □B 术中未追加用药
术后预防性抗菌
药结束使用时间

□A术后24小时内结束使用； □B术后48小时内结束使用;
□C术后72小时内结束使用； □D术后96小时内结束使用；
□E术后120小时内结束使用; □F术后120小时后继续使用;
术后72小时之后继续使用原因
□A 在主要诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素
□B术前24-48小时因接受抗菌药物治疗的患者，术后仍需继续使用
□C在手术两天后,被确认为感染者并行治疗的患者
□D 临床医师认为有继续使用抗菌药治疗的适应者
□E 病程记录中有上级医生（高级职称）认定继续用药的其他原因
手术野皮肤
准备方式
□手工削刀刮毛 □电动刮刀 □清洁 □脱毛剂
□清洁+刮毛+无菌巾包裹 □不作手术术野准备 □其他方式
手术切口
愈合情况
□Ⅰ/甲愈合 □Ⅰ/乙愈合 □Ⅰ/丙愈合
□Ⅱ/甲愈合 □Ⅱ/乙愈合 □ Ⅱ/丙愈合 □深部感染
结果质量
疗效
治愈□、好转□、自动出院□、无变化□、死亡□
住院天数：_______天
住院费用
总计住院费__________元 药费________ 元 手术费_________元
签名： 日期：
自评结果：采用在认同的“□"内打钩“√”
心力衰竭（CHF□ AHF□）质量管理措施评价调研(试行)简表
患者姓名： 住院号： 急诊时间： 入院日期： 出院日期:
编号
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
急诊记录
住院24h内
住院1-2周
出院前1周
出院日
1
实施左心功能评价
胸片

有肺水肿□
无肺水肿□

CDFI

LVEF≥40％
LVEF≤％

NYHA心功能分级
Ⅰ级□、Ⅱ级□、Ⅲ级□、Ⅳ级□
6分钟步行试验
重度□、中重度□、轻度□
2
利尿剂+钾剂
有禁忌症□
首次使用时间： 年 月 日， 时 分
3
血管紧张素转换酶（ACE)抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（ＡＲＢ）
有禁忌症□
首次使用时间: 年 月 日, 时 分
4
β受体阻滞剂（有适应症，若禁忌症者）
有禁忌症□
首次使用时间： 年 月 日， 时 分
5
醛固酮拮抗剂 (重度心衰 □）
有禁忌症□
首次使用时间： 年 月 日， 时 分
6
住院期间维持使用(有适应症,若无禁忌症者)有明示
利尿剂钾剂
ACEI/ARBS
Β阻滞剂
醛固酮拮抗剂
其它药物
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
7
出院时继续使用(有适应症,若无禁忌症者）有明示
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
使用□
未用□
8
非药物治疗要有严格适应症
CRT临床应用适应症
有□ 无□
ICD临床应用适应症
有□ 无□
9
健康教育服务
9。1建议治疗基础心脏病有明示
介入治疗□ 外科手术□
9.2控制危险因素
有□ 无□
9.3限盐、适量饮食、控制液体入量
有□ 无□
9。4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染
有□ 无□
10
出院评估
治愈:□ 、好转： □ 、无变化： □ 、死亡： □ 、心源性死亡 □
11
住院总费用（元）

药费

CRT或ICD费

出院诊断： 伴随疾病：
签名： 日期：
自评结果:采用在认同的“□"内打钩“√
剖宫产术质量管理措施评价调研（试行）简表
病案号： 入院日期： 出院日期： 手术日期：
第一手术名称与编码：子宫下段剖宫产术ICD-9-CM3：74。1, 手术历时： 时 分
编码
质量管理措施项目
检查1
检查2
检查3
检查4
检查5
检查6
检查7
术前
术中
术后72h
120h之内
21d之内
21d之后
出院日
1
指证评估

剖宫产指征
1.骨盆及软产道异常： □
2.胎儿因素： □
3。羊水过少： □
4.头盆不称: □
5。高龄初产妇: □
6。慢性胎儿窘迫: □
7。有影响阴道分娩的各种合并症： □
8.孕妇及家属要求： □
胎儿娩出Apgar评分结果
Apgar评分值： 分
□8～10分 无窒息 □4～7分 轻度窒息,□0~3分 重度窒息
2
预防性抗菌药物选择与应用时间
1.选择第一、第二代头孢类 □
2.选择其他类药 □
3。在胎儿娩出（断脐带）后使用 □
4。手术≥3h追加一次 □
5.术后24h内结束使用 □
6.术后48h内结束使用 □
7。术后72h内结束使用 □
8.术后72h之后继续使用 □
3
产后出血量评估
ml
输血量 ml
4
再次手术
原因:出血□ 胎盘滞留□ 其他□
5
产妇的并发症
（1）产后出血 □
(5)栓塞病 □
(2）产褥期感染 □
（6）子宫内膜异位症 □
（3）术后盆腔粘连 □
（ 7）腹部切口感染 □
（4）羊水栓塞 □
（8）子宫切口裂开 □
新生儿并发症
（1）新生儿损伤 □
(3)新生儿黄疸 □
（2）医源性早产 □
(4)肺透明膜病变 □
（5）其他并发症 □

6
健康教育
（1）母乳喂养指导 □
（4)预防尿路感染 □
（2）预防呼吸道及肺部感染 □
（5）预防肠粘连及下肢静脉血栓 □
（3)预防褥疮 □
（6)出院康复指导 □
7
切口愈合
Ⅱ甲□
Ⅱ乙□
8
出院去向
住院7d内出院□
住院7d之后出院□
死亡□
原因：心脏□ 呼吸□ 神经□
感染□ 出血□ 其他□
转入外院□ 回家休养□ 自动出院□
10
住院总费用
￥ （元)， 其中：手术费用：￥ （元）
签名： 日期：
自评结果：采用在认同的“□”内打钩“√”