医院内科脾肿大体征临床思维诊疗指南.docx

脾肿大临床思维脾肿大是指平卧位或侧卧位时能触到脾脏的边缘而言，一般说左肋缘下能触到的脾脏已经比正常脾脏增大一倍。轻度脾肿大，肋下虽不能触及但B超和CT均有助于其大小的确定。一、临床思维的必要前提(一) 病史询问要点1. 年龄与性别 传染性单核细胞增多症、全身巨细胞包涵体病等好发于青少年；慢性淋巴细胞性白血病多见于中年以上；系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫瘢好发于青年女性。2. 家族史 遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病等多自幼年起病常，有家族史。3. 是否生活于血吸虫病、疟疾、黑热病及病毒性肝炎流行区，是否有病毒性肝炎密切接触史。4. 有无风湿性心脏瓣膜病史及心衰史并发感染性心内膜炎时，可有脾肿大。5. 有无慢性肝炎或其他肝病史早期肝炎可有脾肿大，慢性肝炎、肝硬化出现门脉高压时，脾脏可明显肿大。6. 伴随症状(1) 伴发热：感染引起的脾肿大可有特殊热型，如伤寒呈稽留热、回归热为发热期与间歇期交替出现的间歇热、布氏菌病为波状热、急性血吸虫病有间歇热或弛张热、急性感染性心内膜炎可呈不规则热或持续低热、疟疾呈间日热或三日热、败血症呈弛张热等。霍奇金病、淋巴瘤、白血病多有不规则热。(2) 伴贫血：见于疟疾、肝硬化、白血病、恶性组织细胞病、溶血性贫血、系统性红斑狼疮等。(3) 伴出血倾向，如皮下出血、鼻出血、齿龈出血等，常见于原发性血小板减少性紫瘢、急性白血病、恶性组织细胞增多症等。(4) 伴消化道出血：应考虑肝硬化门脉高压，常因食管或胃底静脉曲张破裂出血而导致呕血、黑粪。(5) 伴黄疸：常见于肝硬化、病毒性肝炎，也见于溶血性贫血。(二) 体格检查重点1. 有无浅表淋巴结肿大 脾肿大伴全身淋巴结肿大者，主要见于传染性单核细胞增多症、淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤。2. 皮肤表现 皮肤色素沉着，常提示肝硬化或血色病；毛细血管扩张或蜘蛛痣，应考虑肝硬化；皮肤瘀点，见于败血症或感染性心内膜炎。3. 有无贫血表现 脾肿大伴贫血，多见于血液系统疾病，如溶血性贫血、白血病、原发性血小板减少紫瘢、恶性组织细胞病。4. 有无心瓣膜杂音 特别是杂音强弱性质有改变者，应警惕感染性心内膜炎。5. 有无肝肿大（参见上篇第二章第十五节“肝肿大”）。6. 脾肿大的情况 包括大小、质地、触叩痛、切迹、表面是否光滑及有无摩擦音等。脾肿大的程度分为轻、中、高三度：轻度：深吸气时脾下缘在左肋下23cm;中度：脾下缘可超出肋缘下3cm至平脐；高度：脾下缘超过脐水平以下。轻度脾肿大见于某些病毒感染、早期血吸虫病、原发性血小板减少性紫瘢、系统性红斑狼疮、充血性心力衰竭等；中度脾肿大可见于白血病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、恶性淋巴瘤、尼曼一匹克病等；高度脾肿大见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾、晚期血吸虫病、戈谢病、真性红细胞增多症、地中海贫血、骨髓纤维化等。（三）实验室及辅助检查1. 必须要做的检查（1）血常规；白细胞总数增多伴中性粒细胞增多，胞浆中出现中毒颗粒者，提示细菌感染，白细胞总数增多或正常，但出现异形淋巴细胞，提示有传染性单核细胞增多症、全身巨细胞包涵体病，也见于急性病毒性肝炎。白细胞总数减少，见于病毒性肝炎、伤寒、疟疾、黑热病等。血小板减少，见于原发或继发性血小板减少性紫瘢、脾功能亢进。红细胞及血红蛋白减少，见于各种病因引起的贫血；红细胞和血红蛋白明显增高，需考虑真性红细胞增多症。全血细胞减少，见于疟疾、血吸虫病、黑热病、肝硬化、急性白血病、恶性组织细胞病、阵发性睡眠性血红蛋白尿、系统性红斑狼疮、脾功能亢进等。血涂片发现疟原虫可确诊为疟疾，出现原始血细胞且百分比明显增高者则支持白血病。(2) 骨髓检查：有助于确诊白血病、恶性组织细胞病、溶血性贫血、多发性骨髓瘤等，骨髓活检可帮助诊断骨髓纤维化。(3) 腹部B超、CT或MRI：不但可清晰显示脾脏形态大小，还能确定有无门脉高压或脾静脉血栓。2. 应选择做的检查(1) 疑有溶血性疾病者，应做网织红细胞计数、抗人球蛋白试验(Coombs试验)、酸溶血试验(Ham试验)、游离血红蛋白测定、尿查含铁血黄素等。(2) 疑有白血病者，除骨髓涂片形态观察外，应加做组织化学染色。(3) 疑有慢性肝炎、肝硬化者，应做肝功能、病毒性肝炎标志检测。(4) 疑有伤寒者，应做血、尿、粪、骨髓细菌培养及肥达(Widal)试验和嗜酸细胞绝对计数。(5) 疑有传染性单核细胞增多症者，应做嗜异凝集试验。(6) 疑为血吸虫病者，应做血吸虫抗原皮内试验和粪便孵化毛蝴检查。(7) 疑为结缔组织病者，应做ANA、RF、抗ENA抗体(抗RNP抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体等)，必要时查狼疮细胞、抗ds-DNA抗体。(8) X线片：可了解心影大小、纵隔有无增宽、有无骨质破坏、脾脏有无钙化，有助于心脏病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、脾结核的诊断；食管吞钡造影可了解有无食管静脉曲张，有助于门脉高压的诊断。(9) 脾穿刺：可协助诊断黑热病等，但有一定危险，必须从严掌握，并严格遵守操作规程。二、思维程序第一步是否为病理性脾肿大立位、内脏下垂、左侧胸腔积液和气胸、肺气肿等可使脾脏下移，但并非脾脏肿大。第二步是感染性还是非感染性脾肿大感染性脾肿大多有发热、脾脏触叩痛明显、血白细胞增多及中性粒细胞增多(寄生虫感染者嗜酸细胞增多)、疟原虫可在血涂片中找到。黑热病原虫(利杜小体)可在骨髓涂片中找到。血培养及骨髓培养对伤寒、副伤寒、败血症的确诊有帮助。第三步脾肿大的原因是什么1.感染性脾肿大包括病毒、立克次体、细菌、螺旋体及寄生虫感染。常见的有病毒性肝炎、疟疾、伤寒等。2.非感染性脾肿大 包括瘀血性脾肿大、血液病性脾肿大、结缔组织病所致脾肿大、单核/巨噬细胞增多所致的脾肿大。常见的有肝硬化门脉高压、白血病、淋巴瘤、溶血性贫血、骨髓纤维化、脾功能亢进等。第四步如何处理1.主要是病因治疗，无需对症处理。2.掌握脾切除适应证 遗传性球形红细胞增多症、脾机能亢进有切脾指征，但应注意有无禁忌证。有手术指征又有禁忌证者，应权衡利弊决定手术与否。