医疗质量安全报告.doc

提高医疗质量 确保医疗安全
医疗质量由三部份组成,即基础质量、环节质量和终末质量,各部份相互交错，相互衔接,形成了医疗质量的有机整体.基础质量重在培训，环节质量重在执行监控，终未质量重在管理,基础质量决定了环节质量,环节质量决定了终未质量。安全性和稳定性是医疗质量的精髓。因为医疗过程和医疗结果的不可重复性，决定了医疗质量是医院的生命。
在临床诊疗日常工作中，医务人员要依法执业,尤其要重点抓环节质量。主要是各类诊疗活动严格按常规、按规范、按流程实施；各类医疗文书的书写严格按规范执行;首诊负责制、三级医师查房制度、会诊及危重病人讨论制度、手术病人术前讨论制度、急危重病人抢救制度、查对制度、告知制度、新技术新疗法准入制度、医疗安全防范制度等严格照章执行。
-、门诊科室环节质量管理的重点
(一） 门诊环节质量管理的重点是抓诊断质量,落实首诊科室、首诊医师责任制，提高同一疾病门诊3次确诊率,提高危重病人抢救成功率。
(二) 临床各科环节质量管理的重点是抓好“三及时" （诊断及时、治疗及时、出院及时),为病人提供及时、正确、全面的诊断，合理、安全、有效的治疗。力求做到诊断质量高，治疗质量高,医疗费用的消耗合理。手术科室还要抓好手术并发症的防治,杜绝副损伤，降低伤残率。
(三) 医技科室环节质量管理的重点是抓诊断准确率,提高报告单书写质量，缩短预约和发报告单时间，力求做到快捷、准确、安全.
二、门诊环节质量管理
(一) 严格执行首诊科室、首诊医师负责制。
1、对门（急)诊病人，首诊医师应认真询问病史，进行必要的相关检查和处理。申请做有创辅助检查前，应对患者的血压、心血管情况进行检查,严格掌握检查的适应症、禁忌症，并进行知情告知谈话，做好记录（包括书写门诊病历和门诊工作日志）,需住院的收对口科室住院治疗，严禁跨科收治,对需要住院又不住院的病人，必须履行告知签字手续。
2、凡属急、危、重和疑难病人，无论在哪科就诊，就由该科首诊医师负责全力抢救，并及时报告科主任,如本科处理有困难，向医务科、业务院长报告,组织全院力量协助抢救。对病情复杂的患者，由首诊医师联系相关科室专科医师,协商处理,严禁因故推诿，如因推诿而导致发生问题的由首诊医师负责。对涉及两种疾病以上的患者，应先以影响患者生命安全的主要疾病为主，先行抢救处理后再考虑转科治疗。危重患者拒绝住院治疗的,应做好记录,让患者或家属签字.
3、发现传染病人及时转诊县人民医院感染科。
4、对需要使用麻醉药品、一类精神药品的患者,必须由有麻醉处方资格的执业医师填写专用病历和告知书，并按规定开出药品。
（二）门诊处方要求及检查
　医生处方书写应当符合下列规则:
1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。
2、每张处方限于一名患者的用药。
3、字迹清楚，不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。 　
4、药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用"等含糊不清字句。 　　
5、患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 　　
6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 　　7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 　　
8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使"的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明. 　　
9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 　　
10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。 　　
11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 　　
12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括： 　　
1、规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定； 　　
2、处方用药与临床诊断的相符性； 　
3、剂量、用法的正确性； 　　
4、选用剂型与给药途径的合理性; 　　
5、是否有重复给药现象； 　　
6、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌; 　
7、其它用药不适宜情况.
（二)门诊病历及门诊日志要求
门诊病历书写规范
病历卡眉栏项目：病人姓名,性别，出生年月,职业，籍贯,工作单位，家庭地址,身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整.
门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：
1、 初诊病历
门诊病史撰写力求内容完整，精要,重点突出，文字清晰易辩,药名拼写无误.
病史：要突出主诉，发病过程,相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状,但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史,特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。
体检:要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外,与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。
实验室检查:要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
诊断:应主次排列,力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。
处理意见:包括下列内容之一或数项.
A提出进一步检查的项目（及其理由）.
B治疗用药（药名,剂型，计量规格，总量,给药方法,给药途径）
C随机(立即）会诊或约定会诊申请或建议.
D其他医疗性嘱咐。
E病休医嘱.
医师签名：签全名或盖章。
2、复诊病历
复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。
同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理,但可适当简化（例如:可在一开始即提明原先确定的诊断)。一般复诊病史须写明：
①经上次处理后,病人的症状，体征和病情变化情况及疗效.
②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈(转录)。
③记载新出现的症状或体征(包括治疗后的不良反应）.
④根据新近情况提出进一步的诊疗步骤和处理意见。
⑤补充诊断,修正诊断或维持原由的诊断.
⑥医师签名。
3、门诊日志的书写：完整、准确、特殊告知要患方签字.门诊妇产科药流除签订同意书外，还要交给孕妇药流须知 患方签名,医方存档.拔牙、锯牙及美容等均需签订知情同意书。
三、住院部环节质量管理
(—） 住院医师的要求
1、必须取得执业医师资格。
2、住院医师实行二十四小时负责制。
3、遇以下情况必须及时向上级医师报告：
(1) 病房内有危重病人。
(2) 新入院患者诊断未明确的.
(3） 成人患者体温超过39。C或低于35．5。C、血压低于80／50mmHg或高于180／120mmHg、呼吸超过24次／分或低于12次／分、脉搏超过120次／分或低于50次／分。
(4) 患者尿量小于400ml／24小时或超过3000ml／24小时。
(5） 术后患者未完全清醒者.
（二) 住院病历要求及检杏
一、住院病历基本要求 ： 。
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时，使用红色墨水标注“取消”并签名字样外,一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 。
3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 。
4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。 。
5、根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员，以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，且需上级医师审阅、修改并签名。­
6、教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生，按教学要求和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名.
7、上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上;如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下,在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名
8、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查看并记录,记录至少每天一次以上；对病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周1—2次.
9、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。
10、凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系.若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指,缺右拇指用左拇指，盖后应标明）
（三）会诊质量要求
1、会诊的范围、时间：
（1)疑难病症，需有关科室协助诊断和治疗。
（2)急、危重病人，需要及时抢救.
（3）重人手术前或某种疾病治疗前，因病情复杂，涉及某些专科，需提供咨询或协助。
（4)错收病人明确诊断后或有合并症需转科治疗。
2、会诊形式,
（1）科内会诊：由经管医师提出，报请科主任同意后进行。
(2)科间会诊：由经管医师提出,报请科主任同意并在会诊单上签名，邀请相关专科医师会诊。
（3）全院会诊：由科主任提出,报告医务科和业务院长后组织相关人员进行。
(4)请院外会诊及手术：由科主任提出具体意见，报医务科和业务院长审批后再联系，医务科应做好登记.
3、会诊时间:
． 一般科间会诊在24小时内完成，急会诊必须在接到通知后10分钟内到场。要求参加人员具有中级以上职称或专科医师完成。
4、会诊单质量:
(1)会诊单上所列项目，必须填写清楚,并注明是否是急会诊,会诊目的，必要的病史、体检、辅检结果应填写清楚，请来会诊的科室、专科特点、人员（如需点名要求某人）应填写清楚。
（2)会诊人员应准确写清会诊的日期、时间、主要病史、体检所见、辅检结果,并提出具体意见，对会诊的目的和要求，应有明确的答复,对一时不能肯定的，则应提出建议和处理意见，对诊疗有困难的,应及时向本科室上级医师或科主任报告。
（3)会诊单上字迹清晰易认，会诊者要签全名。
（四)上级医师查房质量
要求患者入院后48小时内有上级医师查房，普通病人有主治医师查房，疑难、危、重病人经治医生应及时请有副主任医师及以上医生或科主任查房。病区所有病人住院超过一周的，每周应有副主任以上人员查房一次，内容包括病史和体征的补充、诊断及依据、鉴别诊断分析、对经管 医师诊疗计划的更正,预后判断及其他需特别提示内容的具体意见并亲自签名。
(五）施行手术规则
1、严格执行手术分级管理，所施行手术必须按医院制订的各级医师的手术分级管理规定执行;各科手术必须由科主任安排。
2、各种手术都应在术前与患者 (或委托代理人） 和家属进行手术前谈话，术前谈话由手术者或第一助手执行，告知手术的目的、方法、术中、术后可能发生的风险、并发症等以及其他治疗方法,并填写手术同意书,履行医患签字手续.（注意谈话尽量要与患方最威性最明白的人谈话。签字为法定代理人。）
3、各类手术应有术前小结或术前讨论摘要,中等以上手术应有术前讨论记录,要记录简单病情、术前诊断、手术指征、手术方案、麻醉方案、可能出现的意外和防范措施，及参加讨论人员的姓名、职称等，记录由经管医师执行，责任医师冠签，各种术前讨论必须是科主任或责任医师主持.
4、对重人疑难手术、危险性较大手术、新开展技术的手术和破坏性手术等，必须先向医务科履行报批手续后才能手术,报批单必须由科主任签名.术中要扩大或更改手术方式、切除组织器官等，先向科主任报告,并征得患者家属同意并签字后方可进行。
5、择期手术提前一天送手术室,急诊手术先电话通知手术室，随后送手术通知单，并标注“急”字（同时写明接电话者性名与时间），手术室（麻醉科)接到手术通知，应做好手术准备，麻醉师应在术前查看病人，参加疑难危重病人的术前讨论，进行麻醉前谈话，并履行医患签字手续。麻醉者要做好术中观察，术后随访(术后24小时内完成）工作，对麻醉意外有预防和抢救措施.手术室对所有特大疑难手术及新开展业务手术，必须进行手术配合术前讨论,合理安排人员。
6、凡进手术室手术的病人，应常规检查血、尿、心电图、胸透、肝功能等(急诊患者酌情检查），需输血的患者（包括非手术科室)应按《输血技术规范》检测甲、乙、丙肝，艾滋病，梅毒等标志物，并填写输血前谈话，履行医患签字手续。
7、手术结束后由麻醉师同手术医师一起将病人安全送到病房，交给当班医护人员后方可离开,凡因麻醉科没有及时送病人，手术医师没有及时参加手术，麻醉师、手术医师没有陪送手术病人而引发的医疗纠纷及意外，由违规者负责.
8、手术切除的各种标本，术者应将标本给患者或家属过目, 让其在标本处置记录上签字。并常规送病理检查，各种标本由巡回护士处置好，手术医师写好申清单,由手术室及时通知化验室，由化验室到手术室取回标本,履行交接手续，化验室在收到标本后应按送外院检查机制及时送外院检查，报告单送回后应转送到患者所在科室，与接收人员办理签字手续.
9、术后由手术者向患者家属讲解患者手术情况,不允许其他人随意解释和答复。
10、手记录由手术者或第一助手书写（由第一助手书写的，术者应及时审阅冠签），不允许代写，要求在术后24小时完成，内容包括一般项目、手术时间、术前、术中、术后诊断、 手术名称、术者、助手、麻醉师、麻醉方法、手术经过（体位、消毒方法、切口及组织分层解剖、手术步骤，改变原手术计划需说明理由，术中出血量、输血、输液量，切除病灶大小、剖面情况、术中麻醉效果及有无麻醉意外、缝合切口前清点手术器械和物品,、术中所用特殊医疗器材的名称、型号、产地、期限、合格证等说明贴在手术记录上备查）。
11、严格执行手术安全核查 核查与手术风险评估制度及围手术期管理制度。认真填写手术安全核查表、手术风险评估表.
（六）落实知情告知制度
医患沟通制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的.
1、 主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的沟通。第一次沟通为入院沟通,要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。第二次沟通内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字. 第三次沟通内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。
2、 术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前沟通又未涉及时,须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。
3、知情同意书的内容要逐条讲解，让患方明白真实含义后再签字。要让患方写上“以上多少条均知情”等字样。如：以上6条均知情，同意手术，xxx。告病危者除下达病危通知书外，还要告知哪些危险性及是否同意在本院治疗,要有患方签字与日期，时间精确到分钟.
4、相关内容:一切损伤性操作及手术、使用副作用大的药物均需签订知情同意书。
内儿科：胸穿、腰穿、应用抗痨药、治肿瘤药、新生儿用对血管有剌激药等均需签订知情同意书，对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性. 凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿,应在出生后4～6周或矫正胎龄32～34周时进行眼科ROP筛查,以早期发现，早期治疗。
手术科室：麻醉同意书及手术同意书的签订时做到及时准确、客观完整.对以后需要注意的问题亦要作好交待，如剖宫产后多长时间不能妊娠，在此期间人流可能出现的危险性等。
四、急、危重患者的环节质量管理
(一） 急、危重患者来院就诊，无论到哪科,值班医护人员应立即进行应急处理，病情涉及到其他专科时，要及时联系会诊,其他科接到通知应在10分钟之内到场，同时做好记录。对病情复杂，涉及科室较多或病情疑难时难以确定专科的，急诊医师有权收入住院部各科,任何科室和个人、不得以任何理由推诿和拒绝接收，否则引起的一切后果,要追究拒收科室当班人员及科主任的责任。
（二） 急、危重患者收住院过程中、住院患者需做辅助检杏、需搬动转运时，如做B超、CT、拍X光片、胃镜等，各科应安排当班医护人员护送，以防转送途中或检查中发生意外。
(三）危重病人住院期间，不允许回家或外出，特殊情况下,要向科主任、护士长或经管医师请假,并填写请假条，由患者本人和家属共同签字,请假前医护人员应详细告知可能发生的风险和后果，并做好记录.
（四) 危重病人需转院治疗,经管医师应报科主任批准，同时应向家属告知转运中可能发生的危险性及后果,由家属签字，再由所在科室派医护人员并配备必要的抢救设备及药品护送.
(六）危重病人的抢救管理
1、告病危的病人必须由管床医师（首诊医师)首先报告科主任、开出病危通知单，由科主任签字后通知医务科，必要时通知业务院长，科主任及医务科主任必须准时到现场组织抢救，管床医师（首诊医师）必须准确及时作好记录.
2、抢救危重病人时，管床医师、责任医师、责任护士不得离开病房，责任医师在科主任指导下抢救病人；医务科主任有权调用全院设备、设施为抢救病人服务，所有科室必须无条件服从安排。
3、告病重病人，管床医师（首诊医师)必须及时报告责任医师及科主任，责任医师必须到现场查看病情，提出治疗方案并组织抢救，由管床医生准确及时作好记录。
五、其他环节质量管理
1、住院患者的病情由经管医师或科主任负责向家属及患者解释，其他人员不得随意解释病情和病例讨论结果。对患者疾病的预后，应实事求是进行告知，不得随意作出“肯定无事”的承诺.
2、各科室的病历应做好管理工作，不准乱堆乱放，严禁失落患者病历，。不允许家属随便翻阅病历，有纠纷的病历，在交病案室前由科主任保管。患者要求复印病历的,一般要求在患者出院一周后到病案室复印,特殊情况报分管院长批准后办理。司法部门、保险部门来院调查患者情况或复制病历，凭单位公函，个人身份证件,到医务科审批同意后到病案室办理。
3、不得超范围收治传染病人，发现的传染病人及时转英山县人民医院，可疑肺结核的病人转英山县疾控中心。各科门诊医生发现传染病或可疑病人转至感染性疾病门诊就医.责任报告人填写传染病报告卡片，并作好记录，在规定时间内及时交指定的疫情上报人员（发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、炭疽、非典肺炎等病人或疑似病人和病原携带者,应立刻上报院办公室，并按规定在2小时内以最快的方式上报县疾控中心。发现乙、丙类传染病应将卡12小时内上报院办公室，并按规定上报县疾控中心.按上级部门要求,做好某些特定传染病的上报工作。 ）。无论是临床医生或网络直报人员，不得迟报、漏报、错报或不报。
4、落实护理安全管理制度
(1）必须严格执行各项规章制度及操作规程。
（2)急救物品性能良好，专人管理，保持备用状态，完好率100％。
(3）急救药品专人管理，定量、定位、定人、定期检查、随时补充.
（4）按规定每天查对医嘱，有记录，并随时检查治疗及给药情况。
（5）各科室有差错登记本，定期讨论、分析，有处理意见及防范措施.发生事故或严重差错后，责任者立即向科主任、护士长报告，立即组织抢救，及时报告医务科及院领导。
（6）严格执行无菌操作,定期监测：无菌物品、一次性物品、消毒液、消毒设备、空气、工作人员手等，防止院内交叉感染.
(7)加强病区安全管理,经常检查氧气、电源、水源，易燃易爆物品“四防”标志明显。
(8）住院病人原则上不允许外出，如有特殊情况，必须向医护人员说明、并签名，取得值班医生和值班护士的同意后,方可离开 病房。
（9）值班人员必须坚守岗位，履行职责，在护士长或主班护士带领下按时床边交接班，交接班时应交待清楚病情、治疗、器械、物品等。
（10） 药物过敏病人有标记。
(11)对危重、昏迷、麻醉未清醒病人，孕产妇、老幼、精神异常的病人要有相应的安全措施，防止发生意外事件。要求密切观察巡视，发现异常情况,及时报告医生处理。
5、各科查对制度
5。1.1 临床科室
5.1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号)。
5。1.2 执行医嘱时要进行“三查七对"：摆药后查;服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
5.1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
5。1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌.
5。1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
5.2手术室
52.1 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
52.2 手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药.
52。3 凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
5.3药房
5。。1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
5。。2 发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符;查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
5.检验科
5..1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的.
54.2 收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。
54.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
54.4 检验后，查对目的、结果。
54.5 发报告时，查对科别、病房.
5。 放射科
5.。1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
5.。2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
5。.3 发报告时,查对科别、病房。
5. 各临床及相关医技科室
561 各科治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
5。。2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
56。3 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
56。4 针刺治疗前,检查针的数量和质量，取针时,检查针数和有无断针。
57供应室
57。1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度.
57.2发器械包时，查对名称、消毒日期。
57。3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况.
58 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）
58。1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
58.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果.
58。3 发报告时查对科别、病房。
六、医技、药剂科环节质量管理
（一）医技科室环节质量
l、建立检查危急值报告制度:当医技科室出现检查、检验危急值时，检查医生必须及时与申请检查医生及本科室主任通报并及时作好记录。
2、当临床医生检查申请单表述不清或字迹不能辨认时,检查医生必须与临床开单医生及时沟通.
3、临床科室出现急危重病例需要急诊检查时，相关医技科室必须按急诊要求及时检查、及时报告（30分钟内出报告）；对不能急诊检查的项目，医技科室要向医务科报告存档。
4、对各种空腹检查的项目,医技科室必须作好医患沟通，告知患者空腹检查的科学意义；对需空腹检查的项目，必须询问病人饮食情况，并在报告上注明清楚;血糖检测,必须清楚抽血时病人进食情况;检测后严格按病人进食情况如实准确发报告。
5、报告单书写内容
(1）一般项目：姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、报告日期、编号等项日应填写完整、准确。
（2）检查所见应准确、全面、客观地描写所发现病变的位置、形态、人小、性质或特征等.数据准确，采用法定计量单位，对临床诊断有帮助的阴性征象也应记载。
(3）诊断：联系检查所见而作出的判断及建议。
（4)报告单字迹清楚,无错别字，无非专业用语,报告医师签全名，重要特殊诊断上级医师冠签(放射科的X光片报告单上应注明该片的投照人）。
6、报告单规范要求：第5条四项内容全部达到为书写规范,其中一处未达到，为书写不规范，要求书写规范率≥90％。
7、凡阳性发现或特殊阴性发现必须保存图像资料.
8、检查方法：医务科每月对医技科室的报告单进行抽查，发现一份报告单不规范，扣科室质量分1分，发错报告一次扣科室质量分5分，另按医院奖惩规定扣报告人现金200元。
（二） 药剂科环节质量
1、药剂科严格执行国家法律、法规和医院规章制度，严把进药质量关，杜绝不合格药品在我院应用。如发现不合格或伪劣药品、过期药品使用，从严处罚。
2、药房工作人员调配处方时，必须做到“四查十对”：即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签：查配伍禁忌，对药品性状，用法用量;查合理用药性,对临床诊断.
（三） 病人在检查与取药过程中如出现危急情况，所在科室必须及时通知医务科及相关科室，并积极抢救.
七、医疗质量与医疗安全管理责任制
1、科室成立以科主任为组长，护士长为副组长，质控员及责任心强的同志参与的医疗质量管理小组，每月对科室医疗、护理、院内感染等控制工作质量进行一次自查，平时要定期不定期地督查，及时发现问题，及时改正，消除事故隐患。
2、全体医务人员，在思想上应牢固树立“质量是生命”、“质量是效益”的重要性和“安全第一”的观念,加强医患沟通，做到对待病人热心，检查病人细心，诊断病人精心，解释问题耐心，接受病人意见虚心。院科领导，切实把医疗质量和医疗安全作为院科的头等人事来抓，紧紧围绕“以病人为中心”、“以质量为核心”，认真推行医疗质量与医疗安全管理责任制。各科室要根据各自工作实际,按要求制订出各种诊疗操作及日常医疗工作流程的规范性执行文件，在工作中严格执行.医疗质量管理小组在日常工作中严格监督
3、严格执行以岗位责任制为中心的各项规章制度(包括病历书写制度、处方制度、医嘱制度、交接班制度、查房制度、危重死亡病例讨论制度、术前讨论制度、会诊制度、查对制度、三级医师负责制，首诊医师负责制等等），认真履行本职职责，做到有章可循,按章办事、违章必究。
4、各科室要健全医疗差错事故、医疗纠纷登记制度。定期讨论总结经验，科室每月对防范情况进行一次自查，医务科每季度对各科室防范情况进行一次检查.
5、严格报告制度。发生严重差错或事故导致患者损害时，科室应立即组织人员对患者进行救治，同时报告医务科和院领导，医务科主任和业务院长应到现场指导抢救：并要按规定保护好现场，完善各种记录，并组织当班人员做好调查,实事求实的写出书面材料，提交医院学术委员会讨论，确定纠纷、差错的责任，结果由医务科书面上报医院院务委员会及县卫生局。
医疗质量是医院的基石，没有质量的医院是建在沙漠上的大厦,任何风雨都会使之倒塌!