全球哮喘防治倡议.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,全球哮喘防治倡议,全球哮喘防治倡议,第1页,哮喘定义,支气管哮喘是由各种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和,T,淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参加气道慢性炎症性疾患。,这种慢性炎症造成气道反应性增加，并引发重复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。,全球哮喘防治倡议,第2页,全球哮喘防治倡议,第3页,GINA,回顾,1993,年,GINA,教授组成立,1995,年发表,GINA,系列丛书,1998,年修订，对哮喘依据严重程度进行分类,年及今后每年内容更新,年内容更新是基于,年,1,月以来大量,临床研究做出,年内容更新,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第4页,全球哮喘管理和预防策略,(,版,),哮喘管理和预防指南袖珍本,(,版,),儿童哮喘管理和预防指南袖珍本,(,版,),哮喘患者和家庭指南,全部资料均可从,GINA,网站,www.ginasthma.org,获取,GINA,系列,全球哮喘防治倡议,第5页,GINA,目录,定义和概述,诊疗和分类,哮喘治疗药品,哮喘管理和预防方案,指南,在医疗机构中执行,Revised,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第6页,哮喘分级,：强调重点放在基于临床控制哮喘治疗性分级，而不单纯强调对疾病严重程度分级,哮喘诊疗与监测,：仍强调肺功效检测在诊疗和监测中主要地位，愈加强调测量气流受限变异性主要性；,5,岁以下儿童哮喘诊疗主要基于临床症状评定和体查，最常见及最有效是试验性治疗（速效支气管扩张剂和吸入糖皮质激素）,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,GINA,主要改变概要,全球哮喘防治倡议,第7页,5,岁以下儿童哮喘管理：诊疗及哮喘预测,哮喘治疗：治疗目标强调到达和维持临床控制；,哮喘治疗,5,个步骤；,对哮喘治疗药品新认识；难治性哮喘诊疗及治疗,哮喘管理和预防：,再次强调了建立医患合作关系主要性；,对哮喘评定、治疗和监测围绕临床控制这一中心,增加了在卫生系统中指南执行内容,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,GINA,主要改变概要,全球哮喘防治倡议,第8页,之前将哮喘按照严重程度分类为间歇性、轻度连续、中度连续、重度连续标准现在仅推荐用于研究目标。当前推荐将哮喘按照控制水平分类为：控制、个别控制、未控制。这反应了对于哮喘了解，即哮喘严重程度不但与潜在疾病严重程度相关，同时也与对治疗反应情况相关；而且对个体患者来说严重程度并非一个不变特征，而是会在几个月或几年内发生改变。,哮喘治疗药品，包含长期有效,2,激动剂、白三烯调整剂以及色甘酸类药品等地位有了很大改变，对糖皮质激素等效日剂量进行了一些调整，这些改变都是建立在大量临床试验资料基础上,GINA,年修订版明确指出,哮喘治疗目标是到达并维持哮喘临床控制,而且大多数患者可经过药品治疗实现这一目标。全部哮喘管理必须围绕哮喘临床控制这一新重点展开。,围绕哮喘临床控制这一新关键，,GINA,推荐了哮喘管理新模式，由,5,个个别组成：,建立医患合作关系,确定并降低危险原因暴露，评定、治疗和监测哮喘，处理哮喘急性加重，特殊类型哮喘,(,如妊娠、外科手术、鼻炎等相关哮喘,),管理。,全球哮喘防治倡议,第9页,全球哮喘防治倡议,第10页,强调循征医学,循征医学分级,A,多中心，随机，双盲研究,B RCT,C,队列研究,D,教授共识,全球哮喘防治倡议,第11页,GINA,更新解读,哮喘治疗目标,对几个治疗药品新认识,哮喘管理方案,医生角色,难治性哮喘定义,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第12页,GINA,更新解读,哮喘治疗目标,对几个治疗药品新认识,哮喘管理方案,医生角色,难治性哮喘定义,全球哮喘防治倡议,第13页,哮喘治疗目标,强调,哮喘控制为主要治疗目标,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第14页,气道炎症,。,气道高反应性,哮喘症状,控制,过敏原,病毒,空气污染,触发原因,过敏原,运动,冷空气,SO2,粉尘,控制,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,哮喘治疗目标,全球哮喘防治倡议,第15页,哮喘分级,按严重程度,按控制水平,间歇性,轻度连续,中度连续,重度连续,控制,个别控制,未控制,GINA,GINA,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第16页,哮喘临床控制,无（或,2,次,/,周）日间症状,无日常活动和运动受限,无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒,无需（或,2,次,/,周）接收缓解药品治疗,肺功效正常或靠近正常,无哮喘急性加重,Global,Initiative,for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第17页,哮喘控制水平,任意一周内出现,1,次,任意一周内出现个别控制哮喘,3,种或,3,种,以上特征,4%),次要危险原因,父母哮喘,湿疹,主要危险原因,1,次,/,月）,出现运动诱发咳嗽,/,喘息,与病毒感染无关夜间咳嗽,无季节改变喘息,喘息症状连续至,3,岁以后,Global Initiative for Asthma:Global strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第30页,中国儿童支气管哮喘防治常规婴幼儿喘息,不论哪一个类型喘息均存在气道高反应性，个别出现特应性炎症,至今尚无一个确切方法能够预测哪些患儿会出现连续性喘息,因为,80%,以上哮喘开始于,3,岁前，早期干预是必要,中华医学会儿科分会呼吸学组,.,儿童支气管哮喘防治常规,(,行,),年修订,全球哮喘防治倡议,第31页,GINA,更新解读,哮喘治疗目标,对几个治疗药品新认识,哮喘管理方案,医生角色,难治性哮喘定义,全球哮喘防治倡议,第32页,哮喘治疗药品,分类,：,控制性药品,：经过抗炎效应到达临床控制，需长久每日用药,糖皮质激素（吸入、全身,),茶碱,白三烯调整剂,色甘酸,类药品,长久有效,2,激动剂（吸入、全身）,IgE,抗体,缓解药品,：舒张支气管，缓解症状，按需使用,速效,2,激动剂吸入制剂、短效,2,激动剂口服制剂,全身用糖皮质激素,抗胆碱能药品,茶碱,使用路径,：,吸入,、口服、注射,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第33页,哮喘教育 环境控制,缓释茶碱,低剂量,ICS,加白三烯调整剂,抗,IgE,治疗,白三烯调整剂,中,/,高剂量,ICS,白三烯调整剂,（受体拮抗剂或,合成抑制剂）,口服糖皮质激素,(,最小剂量,),中,/,高剂量,ICS,加长期有效,2,-,激动剂,低剂量,ICS,加长期有效,2,激动剂,低剂量,吸入性糖皮质,激素,(ICS),加用一个,或各种,加用一个,或各种,选择一个,选择一个,可选择,控制药品,按需使用速效,2,-,激动剂,按需使用,速效,2,-,激动剂,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,低剂量,ICS,加缓释茶碱,GINA,哮喘治疗方案,全球哮喘防治倡议,第34页,证据水平,第一步：速效,2,受体激动剂（,A),第二步：低剂量吸入激素（,A),白三稀受体调整剂（,A,）,第三步：增加吸入激素量（,A),激素加,LABA,（,A),激素加白三稀（,A),激素加缓茶碱,(A),全球哮喘防治倡议,第35页,长期有效,2,-,激动剂,近期资料显示可能增加哮喘相关死亡危险性,深入强调长期有效,2,-,激动剂不应单独用于哮喘治疗,长期有效,2,-,激动剂不再被推荐为任何一步治疗联适用,药，除非与适当剂量,ICS,适用,5,岁以上儿童加用时未显示出降低哮喘恶化发生次数,没有足够证据支持用于,5,岁及,5,岁以下儿童,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第36页,白三烯调整剂,作为哮喘控制药品，含有了更显著地位，尤其在成人治疗领域,白三烯调整剂：半胱氨酸白三烯受体拮抗剂、,白三烯合成抑制剂,含有轻度扩张支气管、缓解症状、改进肺功效、减轻气道炎症、降低恶化作用,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第37页,用于成人轻度连续哮喘治疗,对阿司匹林敏感哮喘患者,降低中至重度哮喘患者吸入糖皮质激素用量,对吸入低或高剂量糖皮质激素后仍不能到达有效控制哮喘患者，可提升控制率,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,白三烯调整剂,全球哮喘防治倡议,第38页,病情严重程度各异,5,岁以上儿童患者，均可从白三烯调整剂治疗中受益，包含显著降低哮喘恶化次数,对于,5,岁及以下儿童，除以上疗效，还可降低由病毒诱发哮喘恶化,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,白三烯调整剂,全球哮喘防治倡议,第39页,色甘酸类药品,色甘酸类药品单药治疗不再作为成人低剂量吸入性糖皮质激素替换治疗选择,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第40页,吸入型糖皮质激素,Drug,Low Daily Dose(,g)Medium Daily Dose(,g)High Daily Dose(,g),5 y Age,5 y Age,5 y Age,1000,500-1000,250-500,Budesonide-Neb Inhalation Suspension,1000 400,600,#,600-1000 200-400,200-600,#,200-600 100-200,Budesonide,800-1200 400,400-800 200-400,200-400 100-200,Mometasone furoate,1200,1000-800-1200,400-1000 400-800,Triamcinolone acetonide,500 500,400,#,250-500 200-500,200-400,#,100-250 100-200,Fluticasone,1250,1000-750-1250,500-1000 500-750,Flunisolide,320-1280 320,160-320 160-320,80 160 80-160,Ciclesonide*,1000 400,500,#,500-1000 200-400,250-500,#,200-500 100-200,250,#,Beclomethasone,#GINA,数据,GINA,对吸入型糖皮质激素等效日剂量进行了一些调整,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第41页,儿科用药量大吗？,儿童代谢快,如：布地奈德在儿童 半衰期是,1.73/h,在成人半衰期是,.3/h,绝大多数患儿,400,g,布地奈德,全球哮喘防治倡议,第42页,GINA,更新解读,哮喘治疗目标,对几个治疗药品新认识,哮喘管理方案,医生角色,难治性哮喘定义,全球哮喘防治倡议,第43页,哮喘管理方案,Revised,Revised,GINA,6,个方面,GINA,5,个方面,哮喘管理方案,以“哮喘控制”为目标,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第44页,哮喘管理方案,GINA,1.,教育患者并医患建立搭档关系,2.,依据症状和肺功效，评定和监测哮喘严重程度,3.,防止危险原因暴露,4.,制订成人和儿童长久管理个体化用药方案,5.,制订哮喘急性发作个体化方案,6.,提供定时随访治疗,GINA,建立医患合作关系,确定并降低危险原因暴露,评定，治疗和监测哮喘,处理哮喘恶化,特殊类型哮喘管理,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第45页,哮喘管理方案目标,到达并维持症状控制,维持正常活动水平,(,包含锻炼,),肺功效尽可能靠近正常,预防哮喘急性发作,防止发生哮喘治疗药品副作用,预防哮喘相关死亡,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第46页,哮喘长久管理路径,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,治疗,并到达,哮喘控,制,监测,并维持,哮喘控制,评定,哮喘控制,水平,全球哮喘防治倡议,第47页,假如未能到达哮喘控制，则应升级治疗直至到达控制,假如已经到达哮喘控制，必须对控制水平进行长久监测,假如已经最少,3,个月维持控制，考虑将治疗步骤降级：单用中高剂量,ICS,，尝试,3,个月内剂量降低,50%,；单用低剂量,ICS,能到达控制，可改天天,1,次给药；联合使用,ICS,和,LABA,者，先降低,ICS,约,50%,，直至到达最低剂量才考虑停用,LAB A,；,最终确定到达维持控制最低步骤和药品最低治疗剂量。,如使用最低剂量病人哮喘维持控制，而且,1,年内无症状重复，可考虑停药。,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,治疗时间及治疗方案调整,全球哮喘防治倡议,第48页,治疗时间及治疗方案调整,对大多数控制药品来说，最大治疗利益可能要 在,3,4,个月后才能显现,哮喘病情轻易重复，当有失去控制提醒出现，应及时调整改疗方案，以重新到达控制,大多数患者能够到达并维持哮喘控制，但一个别难治性哮喘患者可能无法达成一样水平控制,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第49页,GINA,更新解读,哮喘治疗目标,对几个治疗药品新认识,哮喘管理方案,医生角色,难治性哮喘定义,全球哮喘防治倡议,第50页,医生角色,假如想到达哮喘有效管理，首先必须实现患者与医生良好沟通,经过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和加强良好医患关系,对患者进行教育，使其含有自我管理能力,与患者共同制订患者自我管理个体化书面计划，包含自我监测及定时随访评定哮喘治疗和控制水平,良好医患关系有利于哮喘控制,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第51页,GINA,更新解读,哮喘治疗目标,对几个治疗药品新认识,哮喘管理方案,医生角色,难治性哮喘定义,全球哮喘防治倡议,第52页,难治性哮喘,定义,经过第四步治疗（缓解药品,+2,种或以上控,制药品）仍无法到达控制水平,通常对糖皮质激素反应不良。,明确哮喘诊疗，寻找影响治疗相关原因,应寻求到达最正确控制状态最低剂量,对难治性哮喘基因表型分类有利于治疗选择,-,抗,IgE,治疗有益于过敏性哮喘,-,白三烯调整剂治疗对阿司匹林敏感哮喘有益,Global Initiative for Asthma:Global Strategy for Asthma Management and Prevention,全球哮喘防治倡议,第53页,两项新研究,在,ATS,会议期间,美国国立心肺血液研究所,(NHLBI),哮喘临床研究网公布,PEAK,研究,：规律吸入激素效果仍存在争议。,在,年公布儿童早期哮喘,(PEAK),预防研究中,285,例有哮喘高危原因学龄前儿童,(23,岁,),接收吸入激素标准治疗,2,年并随即停药观察,1,年。,结果：,2,年吸入激素治疗,并没有在第,3,年中改进患儿哮喘症状及肺功效。该研究结果不支持在停用吸入激素后,原治疗对疾病仍有改进作用,这对含有哮喘高危原因学龄前儿童标准治疗产生了较大影响。,全球哮喘防治倡议,第54页,该研究观察期于,年春结束。在,ATS,上,亚利桑那大学,Morgan,教授对随即,2,年后续随访资料进行了总结：依据当前研究结果,仍不能确定早期使用吸入激素是否能保护高危哮喘儿童气道,以及是否能改进哮喘症状和保护肺功效。威斯康星大学,Guibert,教授是,PEAK,研究主要责任人,他指出吸入激素并不能改变儿童哮喘自然病程,吸入激素治疗反应好患儿,在停顿治疗后病情发展仍较差。,PEAK,研究,全球哮喘防治倡议,第55页,个别患儿在发育过程中,逐步停顿哮喘发作,但一些含有某种特征患儿,如男性、伴有变应症或湿疹患儿,他们病程发展情况较差,哮喘发作症状随年纪增加仍会连续。,PEAK,研究显示,吸入激素并不能改变这一过程。丹佛大学,Rand,教授还指出,肥胖、体重过分患儿对传统哮喘治疗反应较差。因为当前对规律吸入激素效果存在争议,如能否预防肺功效恶化,能否改变炎症发展等,同时哮喘急性加重并不总是与疾病严重性紧密相关,所以多年来,一些依据症状改变按需使用激素或激素加,受体激动剂复合制剂临床研究陆续开展。,PEAK,研究,全球哮喘防治倡议,第56页,BEST,研究,BEST,研究按需中等剂量间歇短程激素治疗轻中度哮喘患者 在,ATS,会议期间,新英格兰医学杂志,推出了“轻度连续性哮喘,你怎样治疗,?”,问题,并介绍了新近刊出,Papi,等进行,BEST,研究。这是一项随机双盲平行研究,为期,6,个月,共纳入,455,例轻度连续性哮喘患者,在,4,周导入期之后,平均,1,秒钟用力呼气容积,(FEV1),为,2.964 L(,为预计值,88.36%),。患者随机被分入,4,个组,其中一组接收丙酸倍氯米松和沙丁胺醇复合制剂治疗,主要研究终点为晨间最大呼气流速,(PEFR),。,全球哮喘防治倡议,第57页,BEST,研究,结果显示,按需复合治疗组与按需沙丁胺醇治疗组相比,前者经过,6,个月治疗,其最终,2,周晨间,PEFR,增高,(P=0.04),治疗期间急性加重次数降低,(P=0.002),。按需复合治疗组和规则激素治疗组症状改进无差异,不过按需复合制剂治疗组患者吸入激素剂量最小。,Papi,等认为,轻度哮喘患者依据症状改变按需吸入激素加短效,受体激动剂复合制剂,与规则应用吸入激素疗效相同,但前者,6,个月累计吸入激素量较小。,全球哮喘防治倡议,第58页,当前尚无随机临床研究证实必须抑制炎症才能预防疾病进展,同时对炎症也缺乏直接监测伎俩,临床治疗仍以控制症状为主。我国外相关治疗指南均推荐轻度连续哮喘患者规律应用吸入激素,并证实能够到达连续治疗效果。,年,Boushey,等在,新英格兰医学杂志,上提出激素按需治疗方案以及中重度哮喘患者按需同时吸入长期有效,受体激动剂和激素以维持和应急治疗。他们还提出了一个新治疗选择,即轻度连续哮喘患者,仅在出现轻中度急性哮喘加重时,才接收中等剂量间歇短程激素治疗。,全球哮喘防治倡议,第59页,