外科三大新理念与我国普胸外科的发展.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第1页,中华医学会胸心血管外科学会第一届全国普胸外科学术会议,1997.11.5-7,北京,吴英恺院士与黄国俊教授、王天佑教授、孙玉鄂教授在主席台上,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第2页,出席会议老教授：刘锟教授、张毓德教授、邵令方教授、张大为教授、徐乐天教授,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第3页,吴英恺院士和大家在一起,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第4页,十一年来我国普胸外科取得巨大发展和进步,普胸外科医生 近,4000,人,普胸,+,心血管外科或其它专科医生 近,6000,人,普胸外科手术量,15,万例,/,年,普胸外科医学中心和试验室数量与规模壮大,普胸外科基础研究和临床研究较大发展,培养大批普胸外科专科医师和硕士,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第5页,胸部肿瘤（肺癌、食管癌等）外科治疗成为胸外科主要业务，手术切除依然是胸部肿瘤首选治疗方法，水平有较大提升，治疗了大量病人,高新科技在胸外科领域得到广泛应用（,CT,、,PET,、,PET/CT,、监护技术、机械缝合、胸腔镜微创技术等），减轻手术创伤，简化手术程序，缩短手术时间，提升手术疗效，降低术后合并症发生率，促进了病人康复。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第6页,生物医学工程学,人工器官（人工肺、人 工食管、人工气管）,医疗器械（机械缝合）,医疗设备（,PET/CT、MRI）,组织工程学,介入医学：支架、药品、血管、内腔镜,分子生物学,微创外科：机器人手术,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第7页,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第8页,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第9页,肺移植和肺减容有了新进展,气管外科人工气管研究有了新成绩,组织工程技术已开始进入胸外科领域,我国制订了普胸外科专科疾病诊疗规范和临床指导，对规范普胸外科医疗行为和办法，提升我国普胸外科临床诊治水平，起到了巨大作用,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第10页,普胸外科学术交流蓬勃发展,全国性学术会议（中华医学会、中国医师协会）,大区学术会议（华北、华东、西南、西北、东北等）,各省市、地域学术会议,出席国际会议（,AATS,、,STS,、,EUATS,等,),，外国教授来华讲学，我国医师出国访问、学习，国际合作科研,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第11页,新世纪与普胸外科,社会经济,人类疾病谱,高新科技,临床医学,模式及分科,胸外科,挑战与机遇,并存,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第12页,我国普胸外科面临挑战和问题,一、普胸外科主要课题进展迟缓,二、多年来重大创新及科技结果较少,三、学科业务范围有缩小趋势,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第13页,主要课题进展迟缓,一、胸部肿瘤外科治疗进入平台期，生存率徘徊不前。,二、胸部创伤显著增多，严重胸外伤死亡率高踞不下。,三、肺移植、肺减容等发展迟缓。,四、长段气管缺损和胸内气管重建仍是巨大挑战。,五、重症肌无力胸腺外科疗效改进不大。,六、食管良性疾病外科治疗水平较低。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第14页,多年来重大创新和科技结果较少,一、手术定型，改进较少。,二、胸内器官移植困难较多。,三、人工器官无重大突破。,四、新技术新方法发展较慢。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第15页,学科业务范围有缩小趋势,胸内甲状腺肿、贲门癌、贲门失迟缓、裂,孔疝、胃食管返流 普外,食管镜诊疗和治疗、早期食管癌 消化内科,N2,肺癌及进展期胸部肿瘤 肿瘤内,科、介入科,气管镜诊疗与治疗，,ECMO,呼吸内科,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第16页,外科学发展,经典外科学：,19,世纪,20,世纪初,克服了出血、疼痛、感染三大难题,当代外科学：,20,世纪初,第一阶段：,20,世纪初,50,年代（基础外科）,第二阶段：,50,年代,-80,年代（体外循环、显微外科、外科高度专业化）,第三阶段：,20,世纪,90,年代,-21,世纪（损伤控制外科、微创外科、快速康复外科）,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第17页,外科学三大新理念产生,生理学、分子生物学发展及大家对外科疾病发病机制更深入认识,信息科学、计算机技术、电子数字影像技术、机器人技术、材料科学发展及其在医学领域应用,循证医学发展和医学模式转变（由生物,医学模式向生物,心理,社会医学模式转变）,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第18页,外科学三大新理念,一、损伤控制外科,（,Damage Control Surgery,DCS,）,二、微创外科,（,Minimally Invasive Surgery,MIS,）,三、快速康复外科,（,Fast Track Surgery,FTS,）,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第19页,损伤控制外科（,DCS,）,严重创伤 低温 术中死亡或,致死性 代谢性酸中毒,术后严重并发症,三联症 消耗性凝血障碍,Rotondo1993,年,DCS,三阶段处理策略,早期简化手术或处理,ICU,复苏治疗,再手术,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第20页,第一次打击,创 伤,全身炎性反应,抗炎性反应,复苏治疗,ICU,器官功效恢复,手术,痊 愈,第二次打击,手 术,炎性反应系统,再次激活,多器官功效障碍,多器官衰竭,脓毒症,死 亡,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第21页,DCS,严重胸伤早期处理策略,1.,闭式引流,2.,连枷胸固定,3.,急诊室开胸止血手术,心脏裂伤缝合,肺门扭转术，肺切断术或,GIA90,阻断肺门,胸壁切口全层间断缝合，防止进行任何修复手术，尽快进入,ICU,进行复苏治疗，病情稳定后再行手术,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第22页,微创外科学（,MIS,）,尽可能用最小创伤，到达最好疗效,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第23页,手 术 目,切除病变,成形器官,恢复功效,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第24页,手 术 损 伤,局部及全身,解剖和生理,心理,并发症和死亡率,社会影响,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第25页,微 创 胸 外 科,电视胸腔镜手术,(videoassisted thoracic surgery,，,VATS),电视纵隔镜手术,食管镜外科,气管镜外科,各种小切口开胸手术,机器人胸外科,其它,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第26页,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第27页,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第28页,Muscle-Sparing,腋下小切口,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第29页,胸部,VATS,优势,1.,开胸后肺组织自然萎陷形成手术空间，无须像腹腔镜手术那样人工制造气腹,2.,在确保治疗效果同时，,VATS,能够防止大切口造成创伤,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第30页,一、我国胸部微创外科面临深入推广和发展,多年来，我国以,VATS,为代表胸部微创外科有了很大发展，很快在省市级医院得到推广和应用。中华胸心血管外科学会成立了胸腔镜学组，共召开了,12,次专题学术研讨会和学习班。中华胸心血管外科学会和中国医师协会胸外科医师分会都制订了相关微创胸外科技术规范和临床指导。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第31页,我国胸部微创外科与国外差距,1,胸腔镜手术在胸外科全部手术中依然占很小百分比。,国外已达,40,，个别医院甚至到达,90,我国只占,10,-20,，最高也不超出,50,2,当前胸腔镜手术病种局限，仍以肺大泡切除术、胸膜粘连术和个别肺切除为主，占全部胸腔镜手术,61.6%,。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第32页,年全国胸外科手术与胸腔镜手术百分比,地域 医院数 胸外科手术总数 胸腔镜手术数 百分比,华东区 84 25947 2491 9.45,华北区 32 11036 696 6.31,中南区 46 1 1893 15.76,西南区 28 8275 734 8.87,东北区 21 4436 462 10.41,西北区 5 971 124 10.57,总计,216 62973 6400 10.21,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第33页,年全国胸外科手术统计表,省 市 医院数 手术总数 肺癌手术（,%,）胸腔镜手术（,%,）,1,广东省,9 3913 809,（,20.67,）,1394,（,35.62,）,2,陕西省,1 301 49,（,16.28,）,75,（,24.92,）,3,浙江省,11 5226 1818,（,34.79,）,1200,（,22.96,）,4,重庆市,2 304 112,（,36.84,）,69,（,22.70,）,5,黑龙江,3 1481 470,（,31.74,）,312,（,21.07,）,6,贵州省,1 418 71,（,16.99,）,62,（,14.83,）,7,广西省,10 1543 583,（,37.78,）,203,（,13.16,）,8,上海市,10 6608 2996,（,45.30,）,771,（,11.77,）,9,湖南省,2 174 18,（,10.34,）,18,（,17.34,）,10,新疆省,1 101 6,（,5.94,）,10,（,9.90,）,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第34页,年全国胸外科手术统计表（续,1,）,省 市 医院数 手术总数 肺癌手术（,%,）胸腔镜手术（,%,）,11,江西省,3 587 246,（,41.9,）,52,（,8.86,）,四川省,20 5293 1149,（,21.71,）,466,（,8.80,）,天津市,8 2783 939,（,33.74,）,219,（,7.87,）,宁夏,2 457 143,（,31.29,）,35,（,7.66,）,北京市,13 6026 2590,（,42.98,）,415,（,6.89,）,云南省,5 2260 1073,（,47.48,）,137,（,6.06,）,湖北省,18 4770 1641,（,34.40,）,270,（,5.66,）,辽宁省,15 2305 1111,（,48.20,）,124,（,5.38,）,江苏省,8 2528 585,（,23.14,）,118,（,4.67,）,20,甘肃省,1 112 5,（,4.46,）,4,（,3.57,）,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第35页,年全国胸外科手术统计表（续,2,）,省 市 医院数 手术总数 肺癌手术（,%,）胸腔镜手术（,%,）,安徽省,34 6524 1145,（,17.55,）,215,（,3.30,）,山东省,18 4474 1257,（,28.10,）,135,（,3.02,）,内蒙古,3 741 236,（,31.85,）,22,（,2.97,）,24,河北省,6 1251 264,（,21.1,）,36,（,2.88,）,25,山西省,2 235 73,（,31.06,）,4,（,1.70,）,26,河南省,6 1532 429,（,28.00,）,8,（,0.52,）,27,吉林省,3 650 244,（,37.54,）,26,（,0.04,）,28,海南省,1 76 13,（,17.11,）,0,（,0,）,29,福建省,0 0 0 0,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第36页,全胸腔镜肺叶切除治疗早期肺癌是咱们发展微创胸外科主要机遇。,年起，美国,NCCN,肺癌治疗指导指出“,VATS,肺叶切除对于可切除肺癌是一个可行选择”。当前,Ia,期非小细胞肺癌已成为,VATS,肺叶切除公认适应症。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第37页,依据美国胸外科医师学会（,STS,）数据库资料，美国第,1,例,VATS,肺叶切除治疗肺癌是,1992,年，今后，,VATS,肺叶切除占全美肺叶切除总量百分比逐年上升，,年为,5%,，,年为,18%,，,年为,20%,。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第38页,实际上，美国个别医院或个人开展全胸腔镜肺叶切除所占百分比早已超出了,80%,。以,McKenna,为例，,1992,年他完成了个人第,1,例,VATS,肺叶切除术，到,年，他所做肺叶切除,89%,是经过,VATS,完成，,年更到达,94%,。,有些人推测，到,年左右，美国境内,80%,以上早期肺癌将经过,VATS,完成。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第39页,可见，我国微创胸外科手术应用及水平与发达国家还有很大差距。咱们应该逐步扩充微创胸外科技术应用范围，提升微创手术在胸外科手术中百分比，依据实际需求，在可行情况下，逐步地取代个别传统开胸手术。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第40页,二、强化微创胸外科技术培训工作,微创胸外科是依赖特殊器械设备技术（,Devicebased technique,），如电视胸腔镜、电视纵隔镜、手术机器人。,手术野完整立体感是经过多个角度二维图像在术者大脑综合形成，而且对胸内器官无法进行触诊。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第41页,镜下解剖认识与传统胸外科直视和手触情况下有很大区分，只有屡次训练，熟悉腔镜器械使用方法，在模拟胸腔装置中训练手法，并在动物试验中进行操作，才能掌握这门技术，防止发生大出血、重大副损伤等合并症。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第42页,微创技术掌握有一个学习曲线，必须经过严格规范训练，经过重复实践和体验才能准确完成与传统胸外科技术相当手术操作。,另外，主动稳妥地全方面发展微创胸外科，要求每一位胸外科专科医师都必须掌握这门基础技术。,所以强化微创胸外科技术培训工作是必需。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第43页,卫生部制订了“胸外科专科医师培训方案”，选择了,37,所医院胸外科作为胸外科专科医师培训基地进行试点。其中就有对微创胸外科技术培训标准和要求，并计划逐步建立面向全国微创胸外科培训中心。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第44页,三、建立微创胸外科技术评定体系，正确评价某一微创胸外科手术是否可行，是否能够推广应用,建立微创手术技术标准,局部标准,近远期效果,手术切口缩小,径路缩短,手术范围缩小,组织损伤减轻,操作时间缩短,术后疼痛减轻,舒适感增加,全身标准,全身反应减轻,主要脏器功效影响减小,对血液及生化指标影响减小,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第45页,建立微创手术技术标准,社会标准,恢复快,住院时间短,费用低,技术难度下降,可操作性强,轻易推广,心理标准,消除术前手术恐惧心理,消除和减轻术后心理负担（如保持美观等）,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第46页,微创手术技术评定，必须按照循证医学标准，组织随机对照前瞻性大样本病例远期随访临床研究，并经过大多数胸外科医师临床工作实践证实是正确才能深入推广。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第47页,四、开拓创新，探索与创建含有自主知识产权微创胸外科新路径、新方法、新器械、新技术，推进我国微创胸外科水平跨入国际先进行列。,1910,年瑞典,Jacobaeus,教授首次应用胸腔镜，处理肺结核病人胸内粘连，从而兴起了胸腔镜手术。,1987,年法国,Phillipe Moure T.,医生首次应用腹腔镜做了胆囊切除术，以后出现了应用胸腔镜治疗肺大泡、自发性气胸汇报。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第48页,90,年代以后因为电视显像系统和腔镜器械改进，开创了以电视胸腔镜手术（,VATS,）为代表微创胸外科时代。,1995,年以后这项技术也在我国普遍开展起来，并积累相当多经验，所以咱们有基础进行开拓创新，探索和创建胸外科技术新方法。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第49页,1.,新入路、新路径、新方法,单向式胸腔镜肺叶切除技术,经自然孔道微创技术,距病变最近路径,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第50页,2.,改进和创造新器械,当前手术机器人系统过于复杂，安装和应用费时多，应用于普胸手术优越性并不十分显著。假如能设计制造简易胸腔镜三维显像和触摸传感体系，可能使胸腔镜手术变得更为简便和确切。当然，若干年后纳米微小机器人手术系统将处理上述问题。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第51页,微创机器人手术,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第52页,3,应用,Hybrid,技术，探索将各种先进技术相结合微创胸外科新方法和新技术,内窥镜（食管镜、气管镜、血管镜）,介入技术,显微外科技术,高能释放技术（超聚焦，,r-,刀，放射性粒子等）,射频消融,热疗,冷冻等,超声,先进影像系统,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第53页,快速康复外科（,FTS,）,围手术期,多学科处理技术,优化组合,综合利用,加紧患者术后恢复,降低术后合并症,降低患者病死率,缩短住院时间,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第54页,快速康复外科（,FTS,）,一、优化麻醉方式 强化无伤麻醉处理,二、围手术期肺保护,三、营养支持及胃肠道管理,四、胸管处理,五、止痛：肋间神经冷冻,六、早期下床活动,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第55页,优化麻醉方式 强化无伤麻醉处理,1.,强化无伤麻醉处理：轻柔插管、低压通气、肺均匀膨胀,2.,及时去除气道及鼻咽口腔分泌物（术中、术后）,3.,选择麻醉剂：起效快、短效、残余效应小,4.,术后尽快清醒拔管,5.,普通普胸手术术后防止机械呼吸,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第56页,围手术期肺保护,1.,术前良好呼吸道准备,2.,术中呼吸道管理,3.,术中手术轻柔、挤压肺爱护肺组织、降低气管阻断及肺循环阻断时间、盐水纱布保护肺,4.,围术期输液 偏少,5.,排痰制剂（沐舒坦）、支气管扩张剂（爱全乐）、利尿、激素、白蛋白合理利用,6.,术后排痰 咳嗽,7.,肺部理疗和体疗,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第57页,营养支持和胃肠道处理,1.,合理应用,TPN,、肠内营养,2.,两复一禁,3.,促进胃肠蠕动功效恢复,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第58页,胸管管理,1.,尽早拔管,2.,止痛泵、肋间神经阻滞,3.,早期下床活动,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第59页,进行前瞻性临床试验总结推广,传统围术期,处理方案,肺手术,食管手术,纵隔手术,应用,FTS,理念重新评定,引进多学科新技术,新,围,术,期,方,案,加紧,患者,恢复,缩短,住院,时间,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第60页,在外科三大新理念指导下，解放思想、开拓创新、迎接挑战，引进新概念、新技术、新方法，必将深入促进我国普胸外科发展。,外科三大新理念与我国普胸外科的发展,第61页,