农发高标准基本农田建设项目表格(2017版).doc

施工技术方案申报表(承包 技案 号) 权：CB01 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程(名称及编号)的： 施工组织设计 施工措施计划 工程测量施测计划和方案 施工方法 工程放样计划 专项试验计划和方案 请贵方审批。承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构签收记录监理机构：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日监理机构审签记录监理工程师审批意见： 同意 修改后再报(见附言) 不同意 将另行签发审批意见 监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)审批日期： 年 月 日总监理工程师审批意见： 同意 修改后再报(见附言) 不同意 将另行签发审批意见 监 理 机 构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)审 批 日 期： 年 月 日说明：1、此表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。 2、施工组织设计、施工措施计划、专项试验计划和方案经总监理工程师审批，也可视具体情况邀请发包人、设计单位或有关部门召开专题会议讨论。其他可由监理工程师审批。国土资源部施工进度计划申报表(承包 进度 号) ：CB02 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程(名称及编码)的： 施工总进度计划 施工年进度计划 施工月进度计划请贵方审批。 附件：1施工进度计划。 2图表、说明书共 页 3承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构签收记录监理机构：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日监理机构审签记录审批意见： 同意按此计划执行 按修改后的计划执行 按以下意见修改后重新报送 另行签发审批意见附件：修改后的进度计划(必要时)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)总监理工程师：(签名)审批日期： 年 月 日监理工程师的简要说明：说明：此表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。国土资源部施工图用图计划报告(承包 图计 号) ：CB03 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程(名称及编码)的： (总)用图计划 时段用图计划请贵方审核。 附件：1施工图用图计划。 2承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构签收记录监理机构：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日监理机构审核记录审核意见： 同意按此计划执行 按修改后的计划执行 按以下意见修改后重新报送 另行签发审核意见监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)审核日期： 年 月 日监理工程师的简要说明：国土资源部资金流计划申报表(承包 资金 号) ：CB04 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方今提交 工程项目的资金流计划，请贵方审核。年月工程和材料预付款完成工作量付款保留金扣留其他应得付款合计附件计划使用金额计算说明。承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构审核记录审核意见： 同意按此计划执行 按修改后的计划执行 按以下意见修改后重新报送 另行签发审核意见监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)总监理工程师：(签名)审核日期： 年 月 日监理工程师的简要说明：说明：此表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。国土资源部施工分包申报表(承包 分包 号) ：CB05 合同名称 合同编号： 致（监理机构）：根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。分包人名称分包工程编码分包工程名称单位数量单价分包金额(元)占合同总金额的比例(%)合 计附件：分包人简况(包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料)承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构签收记录监理机构：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日监理机构审核记录该分包商审查不合格补充资料重报报项目法人单位批准另行签发审核意见监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式三份，由承包人填写。监理机构审核、发包人批准后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。 国土资源部现场组织机构及主要人员报审表(承包 机人 号) ：CB06 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。附件：1 组织机构图。2 部门职责及主要人员数量及分工。3 人员清单及其资格或岗位证书。 4承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构审核意见(审核意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。 国土资源部材料/构配件进场报验单(承包 材验 号) ：CB07 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：1 ；2 ；3 ；4 ；经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号材料/构配件名称材料/构配件来源、产地材料/构配件规格用途本批材料/构配件数量承包人试验试样来源取样地点、日期试验日期、操作人试验结果附件：1 出厂合格证2 检验报告3 质量保证书4承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构审核意见（审核意见）监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式四份由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份。 国土资源部施工设备进场报验单(承包 设备 号) ：CB08 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：1 ；2 ；3 ；4 ；经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。序号设备名称规格型号数量进场日期计划完好状况拟用工程项目设备权属生产能力备注123456附件承建单位申报记录承 包 人：全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构审核意见(审核意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。 国土资源部工程预付款申报表(承包 工预付 号) ：CB09 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，金额合计为人民币(大写)： (小写￥ )，请贵方审核。 附件：1 已具备的条件2 计算依据及结果 承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构审签意见监理机构：(全称及盖章)签 收 人： (签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份、监理机构、发包人各1份。 国土资源部工程材料预付款报审表(承包 材预付 号) ：CB10 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：下列材料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请预付款，请贵方审核。序号材料、设备名称规格型号单位数量单价合价付款收据编号监理审核意 见1234567小计附件1 材料、设备采购付款收据复印件 张。2 材料、设备报验单 份。3承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构审核意见经审核，本批材料预付款额为人民币(大写)： (小写￥ )。监 理 机 构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式四份由承包人填写。作为CB31表的附表，一同流转，审批结算时使用。 国土资源部施工放样报验单(承包 放样 号) ：CB11 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：根据施工合同要求，我方已完成 的施工放样工作，请贵方核验。附件：测量放样资料。序号或位置工程或部位名称放样内容备注自检结果承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)技术负责人：(签名)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构核验意见(核验意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式四份由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。 国土资源部联合测量通知单(承包 联测 号) ：CB12 合同名称： 工程合同编号： 致（监理机构）：根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。施测工程部位：测量工作内容：任务要点：施测时间： 年 月 日至 年 月 日承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构审签意见 拟于 年 月 日派监理人员参加测量。 不派人参加测量，你方测量后将测量结果报我方审核。监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式三份由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。 国土资源部施工测量成果报验单(承包 测量 号) ：CB13 合同名称： 工程合同编号： 致（监理机构）：我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。单位工程名称及编码分部工程名称及编码单元工程名称及编码施测部位施测内容施测单位施测单位负责人：(签名)日 期： 年 月 日施测说明承 包 人复查记录 复检人：(签名) 日 期： 年 月 日附件1234承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构核验意见(核验意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式三份由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。 国土资源部合同项目开工申请表(承包 合开工 号) ：CB14 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方承担的 合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。附件：1开工申请报告。2已具备的开工条件证明文件。3承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构签收记录审批后另行签发合同项目开工令。监理机构：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。 国土资源部分部工程开工申请表(承包 分开工 号) ：CB15 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。申请开工分部工程名称或编码申请开工日期 年 月 日计划工期 年 月 日至 年 月 日承包人施工准备工作自检记录序号检 查 内 容检 查 结 果1施工图纸、技术标准、施工技术交底情况2主要施工设备到位情况3施工安全和质量保证措施落实情况4材料、构配件质量及检验情况5现场施工人员安排情况6风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况7场地平整、交通、临时设施准备情况8测量及试验情况9附件目录 分部工程进度计划 分部工程施工方法承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构签收记录开工申请通过审批后另行签发开工通知。监理机构：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式四份由承包人填写。监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。国土资源部设备采购计划申报表(承包 设采 号) ：CB16 合同名称： 工程合同编号： 致（监理机构）：根据施工合同约定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。序号名称品牌规格/型号厂家/产地数量拟采购日期/计划进场日期备注承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构签收记录监理机构将另行签发审核意见。监理机构：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。 国土资源部混凝土浇筑开仓报审表(承包 开仓 号) ：CB17 合同名称： 工程合同编号： 致（监理机构）：我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码申报意见主要工序具备情况备料情况基面清理钢筋绑扎模板支立细部结构混凝土系统准备附：自检资料承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构审批记录(审批意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。国土资源部单元工程施工质量报验单(承包 质报 号) ：CB18 合同名称： 工程合同编号： 致（监理机构）： 单元工程(编码 )已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。附件： 单元工程质量评定表。承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构核验记录(核验意见)监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式四份由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份。 国土资源部施工质量缺陷处理措施报审表(承包 缺陷 号) ：CB19 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：我方今提交 工程质量缺陷的处理措施，请贵方审批。单位工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程编码质量缺陷工程部位质量缺陷情况简要说明拟采用的处理措施简述附件目录 处理措施报告 修复图纸计划施工时段 年 月 日至 年 月 日承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构审批意见(审批意见)监 理 机 构：(全称及盖章)总监理工程师/ 监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式三份由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。 国土资源部事故报告单(承包 事故 号) ：CB20 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 年 月 日 时，在 发生 事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。事故简述已采取的应急措施下一步处理意见承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构签收记录监理机构将另行签发批复意见。监理机构：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式三份由承包人填写。随同监理机构批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份。 国土资源部暂停施工申请报告(承包 暂停 号) ：CB21 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：由于发生本报告所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。暂停施工工程项目范围/部位暂停施工原因引用合同条款附注承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构签收记录监理机构将另行签发审批意见。监理机构：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式三份由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。 国土资源部复工申请表(承包 复工 号) ：CB22 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 工程项目，接到暂停施工通知(设计院监理部 停工 号)后，已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日 时复工。附件：具备复工条件的情况说明。承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构签收记录监理机构将另行签发审批意见。监理机构：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式三份由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。 国土资源部变更申请报告(承包 变更 号) ：CB23 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）：由于 原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。附件： 1工程变更建议书。2承建单位申报记录承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日监理机构初步意见监 理 机 构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日设计单位意见设计单位：(全称及盖章)负 责 人：(签名)日 期： 年 月 日发包人意见发 包 人：(全称及盖章)负 责 人：(签名)日 期： 年 月 日批复意见监 理 机 构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日说明：此表一式四份由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。