农发高标准基本农田建设项目表格(2017版).doc

施工技术方案申报表
(承包[ ]技案 号)
权№：CB01—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方今提交 工程(名称及编号)的：
□ 施工组织设计
□ 施工措施计划
□ 工程测量施测计划和方案
□ 施工方法
□ 工程放样计划
□ 专项试验计划和方案
请贵方审批。
承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构签收记录
监理机构：(全称及盖章)
签 收 人：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构审签记录
监理工程师审批意见：
□ 同意
□ 修改后再报(见附言)
□ 不同意
□ 将另行签发审批意见 监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
审批日期： 年 月 日
总监理工程师审批意见：
□ 同意
□ 修改后再报(见附言)
□ 不同意
□ 将另行签发审批意见 监 理 机 构：(全称及盖章)
总监理工程师：(签名)
审 批 日 期： 年 月 日
说明：1、此表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
2、施工组织设计、施工措施计划、专项试验计划和方案经总监理工程师审批，也可视具体情况邀请发包人、设计单位或有关部门召开专题会议讨论。其他可由监理工程师审批。
国土资源部

施工进度计划申报表
(承包[ ]进度 号)
№：CB02—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方今提交 工程(名称及编码)的：
□ 施工总进度计划
□ 施工年进度计划
□ 施工月进度计划
□
请贵方审批。
附件：1．施工进度计划。
2．图表、说明书共 页
3．
承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构签收记录
监理机构：(全称及盖章)
签 收 人：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构审签记录
审批意见：
□ 同意按此计划执行
□ 按修改后的计划执行
□ 按以下意见修改后重新报送
□ 另行签发审批意见
附件：修改后的进度计划(必要时)

监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
总监理工程师：(签名)
审批日期： 年 月 日
监理工程师的简要说明：

说明：此表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
国土资源部
施工图用图计划报告
(承包[ ]图计 号)
№：CB03—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方今提交 工程(名称及编码)的：

□ (总)用图计划
□ 时段用图计划
□
请贵方审核。
附件：1．施工图用图计划。
2．
承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构签收记录
监理机构：(全称及盖章)
签 收 人：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构审核记录
审核意见：
□ 同意按此计划执行
□ 按修改后的计划执行
□ 按以下意见修改后重新报送
□ 另行签发审核意见

监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
审核日期： 年 月 日
监理工程师的简要说明：

国土资源部

资金流计划申报表
(承包[ ]资金 号)
№：CB04—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方今提交 工程项目的资金流计划，请贵方审核。
年
月
工程和材料
预付款
完成工作量付款
保留金扣留
其他
应得付款

合计

附件
计划使用金额计算说明。
承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构审核记录
审核意见：
□ 同意按此计划执行
□ 按修改后的计划执行
□ 按以下意见修改后重新报送
□ 另行签发审核意见

监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
总监理工程师：(签名)
审核日期： 年 月 日
监理工程师的简要说明：

说明：此表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
国土资源部
施工分包申报表
(承包[ ]分包 号)
№：CB05—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人。经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术和管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。
分包人名称

分包工程编码
分包工程名称
单位
数量
单价
分包金额(元)
占合同总金额的比例(%)

合 计

附件：分包人简况(包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料)
承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构签收记录
监理机构：(全称及盖章)
签 收 人：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构审核记录
□　该分包商审查不合格
□　补充资料重报
□　报项目法人单位批准
□　另行签发审核意见
□
监理机构：(全称及盖章)
总监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式三份，由承包人填写。监理机构审核、发包人批准后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
国土资源部
现场组织机构及主要人员报审表
(承包[ ]机人 号)
№：CB06—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：

现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：
1． 组织机构图。
2． 部门职责及主要人员数量及分工。
3． 人员清单及其资格或岗位证书。
4．
承建单位申报记录

承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构审核意见

(审核意见)

监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
国土资源部
材料/构配件进场报验单
(承包[ ]材验 号)
№：CB07—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：

我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位：
1． ；
2． ；
3． ；
4． ；
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序号
材料/构配件名称
材料/构配件来源、产地
材料/构配件规格
用途
本批材料/构配件数量
承包人试验
试样
来源
取样地点、日期
试验日期、操作人
试验
结果

附件：
1． 出厂合格证
2． 检验报告
3． 质量保证书
4．
承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构审核意见
（审核意见）

监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式四份由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份。
国土资源部
施工设备进场报验单
(承包[ ]设备 号)
№：CB08—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于下述部位：
1． ；
2． ；
3． ；
4． ；
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序号
设备名称
规格
型号
数量
进场日期
计划
完好状况
拟用工程项目
设备权属
生产能力
备注
1

2

3

4

5

6

附件

承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构审核意见
(审核意见)

监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
国土资源部
工程预付款申报表
(承包[ ]工预付 号)
№：CB09—
合同名称： 合同编号：

致（监理机构）：

我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，金额合计为人民币(大写)： (小写￥ )，请贵方审核。

附件：
1． 已具备的条件
2． 计算依据及结果

承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构审签意见

监理机构：(全称及盖章)
签 收 人： (签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同付款证书，承包人2份、监理机构、发包人各1份。
国土资源部
工程材料预付款报审表
(承包[ ]材预付 号)
№：CB10—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
下列材料、设备我方已采购进场，经自检和监理机构检验，符合技术规范和合同要求，特申请预付款，请贵方审核。
序号
材料、设备名称
规格
型号
单位
数量
单价
合价
付款收据编号
监理审核意 见
1

2

3

4

5

6

7

小计

附件
1． 材料、设备采购付款收据复印件 张。
2． 材料、设备报验单 份。
3．
承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构审核意见
经审核，本批材料预付款额为人民币(大写)：
(小写￥ )。
监 理 机 构：(全称及盖章)
总监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式四份由承包人填写。作为CB31表的附表，一同流转，审批结算时使用。
国土资源部

施工放样报验单
(承包[ ]放样 号)
№：CB11—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
根据施工合同要求，我方已完成 的施工放样工作，请贵方核验。
附件：测量放样资料。
序号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注

自检结果

承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
技术负责人：(签名)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构核验意见
(核验意见)

监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式四份由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
国土资源部
联合测量通知单
(承包[ ]联测 号)
№：CB12—
合同名称： 工程合同编号：
致（监理机构）：
根据工程进度情况和施工合同约定，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。
施测工程部位：

测量工作内容：

任务要点：

施测时间： 年 月 日至 年 月 日
承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构审签意见
□ 拟于 年 月 日派监理人员参加测量。
□ 不派人参加测量，你方测量后将测量结果报我方审核。
监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式三份由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
国土资源部
施工测量成果报验单
(承包[ ]测量 号)
№：CB13—
合同名称： 工程合同编号：
致（监理机构）：
我方测量成果经审查合格，特此申报，请贵方核验。
单位工程
名称及编码

分部工程
名称及编码

单元工程
名称及编码

施测部位

施测内容

施测单位

施测单位负责人：(签名)
日 期： 年 月 日
施测说明

承 包 人
复查记录

复检人：(签名)
日 期： 年 月 日
附件
1．
2．
3．
4．
承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构核验意见
(核验意见)

监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式三份由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
国土资源部
合同项目开工申请表
(承包[ ]合开工 号)
№：CB14—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方承担的 合同项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。

附件：
1．开工申请报告。
2．已具备的开工条件证明文件。
3．

承建单位申报记录

承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构签收记录
审批后另行签发合同项目开工令。

监理机构：(全称及盖章)
签 收 人：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“合同项目开工令”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
国土资源部

分部工程开工申请表
(承包[ ]分开工 号)
№：CB15
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
本分部工程已具备开工条件，施工准备工作已就绪，请贵方审批。

申请开工分部
工程名称或编码

申请开工日期
年 月 日
计划工期
年 月 日至
年 月 日
承包人施工准备工作自检记录
序号
检 查 内 容
检 查 结 果
1
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况

2
主要施工设备到位情况

3
施工安全和质量保证措施落实情况

4
材料、构配件质量及检验情况

5
现场施工人员安排情况

6
风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况

7
场地平整、交通、临时设施准备情况

8
测量及试验情况

9

附件
目录
□ 分部工程进度计划
□ 分部工程施工方法
□
承建
单位
申报
记录

承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理
机构
签收
记录
开工申请通过审批后另行签发开工通知。
监理机构：(全称及盖章)
签 收 人：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式四份由承包人填写。监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
国土资源部
设备采购计划申报表
(承包[ ]设采 号)
№：CB16—
合同名称： 工程合同编号：
致（监理机构）：
根据施工合同约定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。
序号
名称
品牌
规格/型号
厂家/产地
数量
拟采购日期
/计划进场日期
备注

承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构签收记录
监理机构将另行签发审核意见。

监理机构：(全称及盖章)
签 收 人：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式四份，由承包人填写。监理机构审签后，随同审核意见，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。
国土资源部
混凝土浇筑开仓报审表
(承包[ ]开仓 号)
№：CB17
合同名称： 工程合同编号：
致（监理机构）：
我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。

单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

申

报

意

见
主要工序
具备情况
备料情况

基面清理

钢筋绑扎

模板支立

细部结构

混凝土系统准备

附：自检资料
承建
单位
申报
记录

承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理
机构
审批
记录
(审批意见)

监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式三份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
国土资源部
单元工程施工质量报验单
(承包[ ]质报 号)
№：CB18—
合同名称： 工程合同编号：
致（监理机构）：
单元工程(编码 )已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。

附件：
单元工程质量评定表。

承建单位申报记录

承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构核验记录
(核验意见)

监理机构：(全称及盖章)
监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式四份由承包人填写。监理机构审签后，承包人2份、监理机构、发包人各1份。
国土资源部
施工质量缺陷处理措施报审表
(承包[ ]缺陷 号)
№：CB19—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方今提交 工程质量缺陷的处理措施，请贵方审批。
单位工程名称

分部工程名称

单元工程名称

单元工程编码

质量缺陷
工程部位

质量缺陷情况简要说明

拟采用的处理措施简述

附件目录
□ 处理措施报告
□ 修复图纸
□
计划施工时段
年 月 日至
年 月 日
承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构审批意见

(审批意见)

监 理 机 构：(全称及盖章)
总监理工程师
/ 监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式三份由承包人填写。监理机构审签后，承包人、监理机构、发包人各1份。
国土资源部

事故报告单
(承包[ ]事故 号)
№：CB20—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
年 月 日 时，在 发生 事故，现将事故发生情况报告如下，待调查结果出来后，再另行作详情报告。
事故简述

已采取的
应急措施

下一步
处理意见

承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构签收记录

监理机构将另行签发批复意见。
监理机构：(全称及盖章)
签 收 人：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式三份由承包人填写。随同监理机构批复意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
国土资源部

暂停施工申请报告
(承包[ ]暂停 号)
№：CB21—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
由于发生本报告所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。
暂停施工工程项目范围/部位

暂停施工原因

引用合同条款

附注

承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构签收记录

监理机构将另行签发审批意见。
监理机构：(全称及盖章)
签 收 人：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式三份由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
国土资源部
复工申请表
(承包[ ]复工 号)
№：CB22—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
工程项目，接到暂停施工通知(设计院监理部[ ]停工 号)后，已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日 时复工。
附件：具备复工条件的情况说明。

承建单位申报记录

承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构签收记录

监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：(全称及盖章)
签 收 人：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式三份由承包人填写。监理机构审签后，随同审批意见，承包人、监理机构、发包人各1份。
国土资源部

变更申请报告
(承包[ ]变更 号)
№：CB23—
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
由于 原因，我方今提出工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。
附件：
1．工程变更建议书。
2．
承建单位申报记录
承 包 人：(全称及盖章)
项目经理：(签名)
日 期： 年 月 日
监理机构初步意见
监 理 机 构：(全称及盖章)
总监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
设计单位意见
设计单位：(全称及盖章)
负 责 人：(签名)
日 期： 年 月 日
发包人
意见
发 包 人：(全称及盖章)
负 责 人：(签名)
日 期： 年 月 日
批复意见
监 理 机 构：(全称及盖章)
总监理工程师：(签名)
日 期： 年 月 日
说明：此表一式四份由承包人填写。监理机构、设计单位、发包人3方审签后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。