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运城市第二医院医疗质量持续改进方案
医疗质量始终是医院管理的核心。为了进一步完善质量管理内部约束机制，增强医疗系统整体功能，提高医疗管理水平和医疗质量，达到质量持续改进，实现医院目标管理和标准化管理，运用现代管理科学理论，结合我院实际，建立全程全面医疗质量持续改进方案，具体方案如下：
一、医疗质量管理目标及对象
（一）管理目标：
医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，不断提高我院医疗技术、管理水平.
（二）管理对象：
1、临床科室：外科系统：普外科、骨科、眼科、腔科、麻醉科、急诊科、血透室。肝病科、呼吸科、
2、医技科室:功能科、放射科、检验科、病理科。
二、医疗质量工作计划
（一）健全医院医疗质量管理网络:
为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系.
医疗质量管理组织机构
院长、副院长
I临床路委员会
病案管理委具会
医疗技术管理委噌衣
' -;; 1+ 务 —
输血管理委导国医
药物与临床治疗学委员会
医疗质量安全委员会
一—医院感痴染委员会

各临床医技科室质控小组
I
各级各类医务人员
（二）加强全员质量意识
1、所有新进院人员新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。
2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法,以加强各科的医疗质量管理力量。
3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。
三、临床科室质量控制目标
（一）诊断质量
1. 入院诊断与出院诊断符合率295 %
2。手术前后诊断符合率295%
3。临床主要诊断与病理诊断符合率＞90%
（二）治疗质量
1. 急诊危重病人抢救成功率＞80%
2. 病房危重病人抢救成功率＞84%
3. 住院产妇病死率＜0。02 %
4. 活产新生儿病死率＜0.5%
5. 麻醉死亡率＜0。02 %
6. 疑难病症好转率＞90%
7. 清洁手术切甲级愈合率＞97%
（三）单病种管理
1。单病种治愈好转率达到或高于卫生部颁布标准
2。单病种病死率低于卫生部颁布标准
3。规定我院23种疾病临床路径.
（四）工作量及其它质量
1. 年门诊病人达到2.6万人次；
2. 年住院病人完成0.4万人次；
3。成份输血率＞90%;
4. 医疗事故发生次数0；
5。指令性任务完成率达1 %；
6。门诊处方合格率＞95 %；
7。门诊病历书写合格率＞90%；
8. 甲级病案率＞90% ；
五）工作效率
（1）传染病区
1。住院病人平均住院日＜40天；
2。病床使用率80-85% ；
3。病床周转次数8次/年；
（2）综合病区
1. 住院病人平均住院日＜10天；
2. 病床使用率＞85 -90% ；
3. 病床周转次数230次/年；
（六）技术水平
开展二级甲等医院所要求的一般技术项目和部分重点项目，重点科室开展一般技术项目和重点项目。
四、医技科室质量控制目标：
各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求1%,年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作。
（一）放射科：
1. 大型X光机检查阳性率＞50 %。
2。CT检查阳性率＞60%,并有记录。
晰无错字。
5. 全面开展二甲医院必备项目。
6. 病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。病理切片达标,常规准确率290%，冰冻切片准确率＞75%
7. 快速病理切片按规范要求及时限进行。
8. 常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
9. 全面开展二甲医院必备项目。
（三）药剂科
开展临床合理用药，合理使用抗生素及临床药学工作。
（四）营养科
能为临床提供基本饮食及治疗饮食等,就餐率1 %。
五、医疗质量参考标准：
1、《病历书写基本规范2010版》
2、《疾病诊疗护理常规》
3、《临床常用医疗技术操作规程与考核标准》
4、《抗菌药物临床应用手册》
5、《常见急危重症诊疗指南》
6、《山西省二级综合医院评审评价标准2010年修订版》
7、《山西省二级传染病医院评审评价标准》
8、《运城市第二医院科室管理手册二》
9、医院规章制度
六、具体实施方案
（一）三级医疗质控制网络
在院长的统一领导下，强化全员质量安全意识,以职能科室为中枢，科室领导为骨干，全体医务人员个体质控为基础,形成人人保科室、科室保医院的三级医疗质量控制网络。
1、个体质量控制.确保医疗质量，控制医疗缺陷的过程是每个医务人员及其相互之间医疗质量控制过程。把好个体质量控制关，实现全员质量控制是医疗质量管理的根本方法，重点做到①各级各类人员职责的落实；②各项规章制度、工作流程、操作规程的认真落实；③严谨的工作态度、良好的医德医风和扎实的日常工作.
2、科室质量控制。医疗质量管理主要靠科室,责任在科主任.环节质量控制和终末质量的检查评价是科主任的职责。要求各临床科室成立以科主任、护士长、科副主任等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结,找出存在问题，提出改进措施.建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科青年医师“三基”考核合格率1%，年终有质量管理总结。住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评,在达到甲级病历标准后送病案室。
3、院级职能科室部门的质量控制.包括环节和终末质量控制.环节医务科每月进行一次检查每季度总结一次.病案室对出院病历进行终末质量控制。院级质控是个人、科室质控的继续。全面掌握各项质量指标总体情况，运用科学的管理方法对全院质量过程进行检查、考核、组织、协调，采取针对性的措施，制定严密有力制度，进行严肃有效地管理。
（二）主要形式
1、通过日常业务活动进行质量检查；
2、根据质量标准，定期组织实施全院性医疗质量检查、分析、考核；
3、针对医疗缺陷，进行跟踪检查，调查分析总结，提出改进措施,每季度召开一次质量委员会会议,通过正反两方面典型事例对医务人员进行教育，同时提出改进意见.凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50元，丙级病历1份扣5元，丢失病历1份扣10元，并在月考核中扣相应的质控分,同时将检查结果在质量简报上进行公示。
4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到医务科；
5、门诊部每周对门诊处方检查一次；
6、药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布于《药事动态》中，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意;
7、医务科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。
8、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给医务科进行奖惩.
9、鼓励各科开展新技术，新科研项目，年终由院科学技术委员会对各科室开展的新技术、新科研项目进行评比，评出一、二、三等奖，给予奖励。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。
七、总结评价
各质量管理委员会每季度对质量管理进行一次综合评价,以基础质量简报、药事动态等进行反馈、通报.从而，使医疗质量得到持续改进.以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济行政奖励。
2010-12-1