凝血项目和TEG临床应用.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,凝血项目和血栓弹力图临床应用,凝血项目和TEG临床应用,第1页,当前临床普遍关心几个问题：,1,、术前筛查，凝血功效正常，但有出血？,2,、高凝状态病人，用什么指标判断？,3,、,APTT,延长，一定是出血风险吗？,4,、,D-,二聚体高，怎么解读？,5、,静脉血栓栓塞症发觉与治疗监测,6,、,低分子肝素治疗是否需要检测,凝血项目和TEG临床应用,第2页,能回答临床问题主要试验室指标,PTAPTTFIBTT,D-dimerFDP,凝血因子,抗凝血酶,III,、,蛋白,C,、蛋白,S,狼疮抗凝物,肝素诱导血小板降低症抗体,血小板聚集试验,抗,Xa,因子测定,血栓弹力图,凝血项目和TEG临床应用,第3页,血小板,数量：血常规,功效：,维持血管壁完整性，毛细血管通透性,粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓,释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩,促进凝血过程,血块收缩，形成稳固血栓,凝血项目和TEG临床应用,第4页,反应凝血因子含量和功效试验,常规试验,意义,活化部分凝血时间(APTT),内源性凝血功效（筛选）,凝血酶原时间,(PT),外源性凝血功效（筛选）,凝血酶时间,(TT),Fbg含量和功效、类肝素,纤维蛋白原,(Fbg),Fbg含量和功效,其它凝血因子抗原和活性,对应凝血因子含量和功效,血浆纠正试验和抑制物测定,凝血因子抑制物判别,凝血项目和TEG临床应用,第5页,凝血酶原时间,(Prothrombin time,，,PT),凝血项目和TEG临床应用,第6页,国际标准化比值：,(international normalized ratio,，,INR),INR=PTR,ISI,口服抗凝药监测：不一样情况下抗凝治疗要求不一样，普通,INR,2-3,国际敏感度指数,（,international sensitivity,index,）,凝血项目和TEG临床应用,第7页,【PT测定,临床意义,】,外源,凝血系统惯用筛选试验,延长：,先天性凝血因子,、,V,、,、,X,降低及纤维,蛋白原缺乏,(,低或无纤维蛋白原血症,),取得性凝血因子缺乏,循环抗凝物质增多等,缩短：,见于高凝状态,(DIC,早期,),及血栓性疾病,INR,：监测口服抗凝剂用量首选指标,凝血项目和TEG临床应用,第8页,一位接收心脏人工瓣膜置换术患者，术后一直服用华法令，天天,2.5mg,，已经一年多，定时在医院监测凝血功效，国际标准化比值（,INR,）在,2.0-2.5,之间波动，一直很稳定。,今天到医院检验,INR,为,3.1,。临床医师向检验科反应情况，认为,PT-INR,有问题，数据忽高忽低，让人不可信。,案例分析,原因分析：患者数天前因受凉，自行服用泰诺感冒片，后又在,当地医院输液头孢菌素类抗生素。,凝血项目和TEG临床应用,第9页,活化部分凝血活酶时间,(APTT),凝血项目和TEG临床应用,第10页,【,临床意义,】,内源,凝血系统惯用筛选试验,延长：见于内源性凝血路径及共同路径凝血因子和纤维蛋白原缺乏，尤其因子,、,(,血友病,),血液抗凝物质（凝血因子抑制物、狼疮抗凝物等）增多，肝素抗凝治疗。,缩短：见于,DIC,，血栓前状态及血栓性疾病，肝素治疗监测。,凝血项目和TEG临床应用,第11页,凝血项目和TEG临床应用,第12页,凝血酶时间测定（,thrombin time,，,TT,）,临床应用：,1.,凝血共同路径异常抗凝筛检,2.,播散性血管性凝血(,DIC),检测,3.,反应凝血酶缺乏指标,4.,反应纤维蛋白原缺乏指标,5.,类肝素物质,凝血项目和TEG临床应用,第13页,肝素和类肝素物质（SLE、肝病、肾病,）；,Fg（1.0g/L）和异常纤维蛋白原血症；,FDP水平（DIC、溶血栓治疗）；,监测水蛭素/直接凝血酶抑制剂；,TT对以下情况敏感：,凝血项目和TEG临床应用,第14页,纤维蛋白原含量测定,(fibrinogen,Fib),临床应用：,1.,出血性疾病及血栓性疾病诊疗,2.,纤维蛋白原缺乏检测,3.,溶栓治疗监测,4.,预防血栓形成独立原因,凝血项目和TEG临床应用,第15页,【,临床意义,】,降低：,见于,DIC,、原发性纤溶症，肝病等；遗传性异常纤维蛋白血症或无纤维蛋白血症。,增高：,血栓前状态危险原因,FIB,为急性时相反应蛋白,见于急性感染、糖尿病、恶性肿瘤、外科大手术、妊娠、动脉粥样硬化等 治疗监护：,蛇毒治疗和溶栓治疗监测指标,凝血项目和TEG临床应用,第16页,筛选试验（常规四项）,APTT,：主要反应,内,源性凝血系统情况，惯用于,监测肝素,用量。延长见于血浆因子,、因子,和因子,XI,水平减低：如血友病,A,、血友病,B,及因子,XI,缺乏症；缩短见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子活性增高等情况；,PT,：主要反应,外,源性凝血系统情况，其中,INR,惯用于监测口服抗凝剂（华法林）。,延长见于先天性凝血因子,、,、,、,缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素,K,缺乏、严重肝脏疾病、纤溶亢进、,DIC,、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等；,Fib,：主要反应纤维蛋白原含量。减低见于,DIC,消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；纤维蛋白原增加,:,纤维蛋白原是一个,急性时相蛋白,其增加往往是机体一个非特异反应,常见于以下疾病,:(1),感染,:,毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长久局部炎症。,(2),无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等。,(3),其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高；,TT,：主要反应纤维蛋白原转为纤维蛋白时间。延长见于,DIC,纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（,FDPs,）增高；,延长还见于：肝素或类肝素物质增多、,AT-,活性增高、纤维蛋白原量和质异常；,降低无临床意义。,凝血四项：目标是在术前了解患者止凝血功效有没有缺点，以事先有所准备，预防术中大出血、术后血栓,凝血项目和TEG临床应用,第17页,小结,高凝状态,PT APTT TT N/Fg,AT,FDP D-dimer,低凝状态,PT APTT TT Fg,AT N/,FDP N/D-dimer N/,凝血项目和TEG临床应用,第18页,ACCP,（美国胸科医师协会）推荐,INR,目标值,凝血项目和TEG临床应用,第19页,惯用抗,Xa,药品,:,普通肝素（,UFH,）,普通肝素,又称非组分肝素（,unfraction heparin,，,Ufh,），经过增强,抗凝血酶,（,antithrombin,，,AT,）活性来发挥抗凝作用。,监测,AT,AT,低于,70%,时,肝素效果降低,AT,低于,50%,时,肝素效果显著降低,AT,低于,30%,时,肝素几乎失去抗凝作用,凝血项目和TEG临床应用,第20页,当前用于检测肝素技术,APTT,APTT,依然是作为监测,UFH,选择之一。简单,快速,廉价，,却难以标准化,在试验室之间结果最终会有多达四倍差异。相关临床治疗范围尚不明确：,没有明确随机试验,试剂和仪器都有改变,试剂,-,仪器系统多样性,尽管现在有各种肝素剂量调整图表，但没有哪一个适合全部,APTT,试剂,抗,Xa,活性测定,直接测量，更准确反应肝素,结果稳定，可靠反应治疗范围,标准化检测,试验室无需建立治疗范围，节约时间，节约费用,21,凝血项目和TEG临床应用,第21页,低分子肝素（,LMWH,）,临床使用比普通肝素愈加普遍,中国，每年使用低分子肝素有上亿支,推荐在特殊人群中进行监测,抗,Xa,活性测定是监测低分子肝素和磺达肝素,唯一方法,机体主要经过肾脏去除低分子量肝素。任何损害肾脏功效原因都可能潜在地降低低分子肝素去除率，增加血液中低分子肝素含量。,，British ournal of haematology,UFH,LMWH,Platelet count,Platelet count,APTT,APTT,Anti-Xa activity,Anti-Xa activity,凝血项目和TEG临床应用,第22页,预防给药:不需要监测,治疗给药:首次给药48小时后剂量调整，需要监测,可监测药品蓄积和肾衰者过分用药风险,低分子肝素（,LMWH,）监测,Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition),CHEST,以下特殊情况，需要监测:,体重过轻或过重(100 Kg),肾功效损害(creatinine clearance 30,mL/min),妊娠(3rd quarter),长久治疗,新生儿(Cut off,深入观察,DVT/PE,DIC,溶栓治疗,肿瘤,败血症,老年,炎症,手术后,OAC,Cut off,.,排除,VTE/PE,临界值（阴性预示值）,D-,二聚体不是一个 疾病独有,！,凝血项目和TEG临床应用,第27页,版,深静脉血栓形成诊疗和治疗指南,中华外科杂志，,：,50,（,7,）,凝血项目和TEG临床应用,第28页,亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识,凝血项目和TEG临床应用,第29页,D-,二聚体临床应用提议,对,DVT,、,PE,等血栓心疾病阴性排除,对,DIC,等疾病诊疗和排除,连续监测在血栓预防中应用,评定口服抗凝治疗患者预后应用,凝血项目和TEG临床应用,第30页,DIC,试验室检验,1,、反应凝血因子消耗证据,:,PT,；,APTT,纤维蛋白原,血小板,2,、反应纤溶系统活化证据,:,纤维蛋白,/,原降解产物,:,D-,二聚体,/,FDP,凝血项目和TEG临床应用,第31页,建 议,D-,二聚体、,FDP,术前血栓风险评定,Caprini,风险评定模型,Wells,评分结合,D-,二聚体检测有效排除深静脉血栓,凝血项目和TEG临床应用,第32页,血栓弹力图仪（,Thrombelastography,TEG,）,血栓弹力图能提供从,凝血开启,纤维蛋白形成,血小板聚集,纤维蛋白联结,血块形成,溶解,连续过程全部信息。是一个可检测凝血全貌检测系统。,反应凝血过程中除血管,内皮细胞,和,血管壁,以外全部出凝血原因。,连续检测凝血全貌,凝血项目和TEG临床应用,第33页,TEG,诊疗示意图,US Patent 6,787,363,出血,血栓,纤溶亢进,凝血项目和TEG临床应用,第34页,TEG,描计图各阶段参数,凝血项目和TEG临床应用,第35页,凝血时间（,R,值）：从加入血标本至检测到第一块纤维蛋白凝块所需时间,(,描计图振幅达,2mm),。,反映参加凝血过程所有凝血因子活性。,R,参考范围：,5-10min,R,值延长：凝血因子缺乏,/,功效减弱、抗凝治疗，低凝,R,值缩短：凝血因子功效增强，高凝,TEG,参数：,R(,凝血时间,),反应凝血因子功效,凝血项目和TEG临床应用,第36页,K,值（,1-3min,）,从,R,时间终点到振幅达,20mm,所需时间,(min),，反应纤维蛋白和,PLT,在血凝块开始形成时相互作用，及血凝块形成,速率,TEG,参数：,K,值和,角,-angle,（,53-72,）,最大曲线弧度切线与水平线夹角，反应凝块形成,速率,。,重度低凝时，,K,值无法确认，使用,更有价值。,反应纤维蛋白原功效,凝血项目和TEG临床应用,第37页,MA,（最大血块强度：,50-70mm,）,反应纤维蛋白,-PLT,血凝块最大强度。主要受纤维蛋白和,PLT,两个原因影响。其中,PLT,：,80%,，纤维蛋白：,20%,，,PLT,质或量异常显著影响,MA,值。,MA,：,PLT,功效弱，易出血。,PLT,减低,或,凝血因子减低,时出现。,MA,：,PLT,功效强，易形成血栓,TEG,参数：,MA,（最大振幅）,反应血小板功效,凝血项目和TEG临床应用,第38页,TEG,参数：,LY30,、,EPL,纤溶指标,反应血块稳定性,LY30,：血块溶解速率参数,MA,后,30min,振幅衰减率，反应血块溶解。,参考范围：,LY30 50mm，不足可输注血小板,术前口服阿司匹林，在阿司匹林停药后5天应用TEG检测选择手术时机,第,3,、,4,页,严重创伤出血处理欧洲指南（）4-5,凝血功效监测,推荐应用TEG诊疗凝血病和指导止血治疗。(1C),PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反应4%凝血酶产生,与常规检测相比，TEG尤其是快速TEG缩短检测时间,出血和凝血病处理,TEG检测凝血酶抑制剂影响，预测大输血和血栓事件,TEG指导输血，节约血制品使用,TEG指导纤维蛋白原输注，出血患者TEG表现为功效性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀(1C),第,10,页,凝血项目和TEG临床应用,第44页,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域推荐,TEG,指南,应用提议,备注,欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”（）6-7,心外科,复杂心血管手术时，提议在床旁TEG指导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以降低围术期出血（1B）,产科出血,APTT和PT对严重产后出血（PPH）含有较小预测意义（C）,应用TEG能够判别产科凝血病和纤溶亢进，亦可指导止血治疗（C）,儿科手术,提议依据床旁TEG监测，对围术期凝血功效进行分析，以及时监测凝血功效缺点，包含稀释性凝血病和纤溶亢进（2C）,骨科与神经外科出血,提议使用TEG来监测围术期止血情况（2C）,内脏手术和移植手术出血,提议依据TEG监测，对凝血病进行靶向管理（1C）,对于服用抗血小板药品患者，床旁血小板功效试验有利于量化患者风险，也可使血小板输注更合理化（C）,在外伤、心脏手术和肝移植中，采取TEG指导输血与凝血管理能够降低输血相关费用（B）,15,页,24,行,凝血项目和TEG临床应用,第45页,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐,TEG,指南,应用提议,备注,抗血小板药品治疗反应多样性与缺血和出血事件相关性-JACC教授共识/最新进展（）8,TEG血小板图MAADP 31-47mm，给临床服用抗血小板药品患者，提供个体化治疗窗，降低血栓和出血风险,第,8,页,产后出血评定和管理-,国际教授共识（）9,应用TEG检测凝血功效,能够快速指导产后出血（PPH）止血治疗,第,6,、,8,页,围术期输血指南（协和医院、华中科技隶属同济医院等）（）10,围手术期凝血检测：除常规检测项目如血小板计数、,PT,、,APTT,、,INR,、纤维蛋白原等，必要时应进行,TEG,等床旁凝血监测,第,2,页，第,29,行；第,3,页文末,早期创伤复苏输血标准教授共识（）11,TEG,检测指标可预测死亡率,TEG,可指导血浆、纤维蛋白原浓缩液或冷沉淀、血小板输注、抗纤溶治疗并降低输血费用,第,2,页,凝血项目和TEG临床应用,第46页,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐,TEG,指南,应用提议,备注,全球体外生命支持组织（ELSO）抗凝指南（）12,TEG监测凝血功效，分析出血原因,诊疗纤溶亢进,早期诊疗DIC，判别DIC高凝状态，对DIC早期治疗，如应用氨甲环酸等起到非常主要作用,第,7-8,页,美国麻醉学会（ASA）围手术期血液管理指南（）13,围术期凝血监测包含常规凝血检测及其它凝血功效监测方法，如血小板功效检测，TEG(A3-E推荐),TEG可有效降低输血量,第,8,页，第,31,行,英国皇家妇产科学会（RCOG）产科输血指南（）14,心脏和肝脏手术经验表明TEG可指导成份输血。,苏格兰NHS成本效益汇报显示TEG指导成份输血可节约费用,推荐能够应用TEG用于产科出血凝血检测并指导输血治疗,TEG指导产科输血是未来研究方向之一,第,15,页，第,7,行,凝血项目和TEG临床应用,第47页,血栓,/,出血风险评定,患者初入院，作为基础评定或预测患者血栓风险，常规行普通检测。,DIC/,纤溶亢进帮助诊治,严重外伤、重度感染、多器官衰竭等，行普通,TEG,检测，判断是否有纤溶亢进,/DIC,分期。,不明出血原因分析,1.,评定患者基础凝血功效，常规行普通,TEG,检测；,2.,考虑肝素残留，行肝素酶对比检测；,3.,抗血小板药品、严重创伤、考虑血小板功效受到抑制，行血小板图检测。,指导成份输血,行普通,TEG,检测，实现“缺什么，补什么”（,FFP,、,PLT,、冷沉淀）。,TEG,临床应用,重症监护（,ICU/CCU,）,凝血项目和TEG临床应用,第48页,TEG,与常规凝血检测比较,TEG,常规检验,监测范围,凝血和纤溶连续全过程,凝血或纤溶过程中一个点或部分过程,标本类型,不须处理，全血,须处理血样，以血浆为主,结 果,功效指标，不定量,多为定量结果，结果单一,报 告,有初步诊疗功效，提醒治疗方案,多为数值，没有诊疗提议,时 间,约,30,分钟,每个指标检测时间不一样,参 数,国际标准化参数,多数非国际标准化,DIC诊疗,快速，早期，有诊疗提醒,不能提供诊疗提醒，需结合较多试验室指标综合判断,凝血项目和TEG临床应用,第49页,规范血液标本采集确保检验质量,凝血项目和TEG临床应用,第50页,若患者需采集多管标本提议采取以下采血次序：,血培养管,红头管,蓝头管,绿头管,紫头管,黑头管,红头管,蓝头管,绿头管,紫头管,黑头管,规范采血次序，确保采血血量,凝血项目和TEG临床应用,第51页,严防溶血,严格规范操作,采血部位对用药影响,掌握抽血时间,注意调整好患者情绪和状态,预防凝血,注意事项,标本采集过程中注意事项,六点注意事项：,凝血项目和TEG临床应用,第52页,谢谢聆听！,凝血项目和TEG临床应用,第53页,