工伤认定申请表(范本).doc

工伤认定申请表〔范本〕
编号：__________________
工伤认定申请表(范本)
申请人：____________________
受伤害职工：_______________
申请人与受伤害职工关系：_____
申请人地址：_______________
邮政编号：____________________
联系 ：____________________
填表日期：____________________
劳作和社会保证部制
填表说明
1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证实书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于以下状况应提供相关的证实材料：
(1)因履行工作使命受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证实。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证实。
(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证实或其他证实;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证实。
(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证实。
(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证实。
对因特别状况，无法提供相关证实材料的，应书面说明状况。
8.受伤害职工或亲属看法栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。
9.用人单位看法栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填状况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10.劳作和社会保证行政部门检察资料和受理看法栏应填写补正材料的状况，是否受理的看法。
职工姓名
性别
出生日期
年月日
身份证号码
工作单位
联系
职业、工种或工作岗位
参加工作时间
申请工伤或视同工伤
事故时间
诊断时间
伤害部位
或疾病名称
接触职业病危害时间
接触职业病
危害岗位
职业病名称
家庭具体地址
受伤害经过简述〔可附页〕
受伤害职工或亲属看法：
签字
年月日
用人单位看法：
法定代表人签字
印章
年月日
劳作保证行政部门检察资料状况和受理看法：
年月日
备注：