2022甘肃省级DRG-DIP示范医院申请表(第一批).docx

省级DRG/DIP示范医院申请表

单位名称

申报
单位负责人

地区
申报工作负责人

手机

传真

邮箱

申报
医院
医院名称

单位负责 人

付费方式

DRG()
DIP
()

申报工作负责人

手机

传真

邮箱

申报 专项 示范 内容
DRG/DIP驱动的智能 DRG/DIP驱动的病种 DRG/DIP驱动的加成 DRG/DIP驱动的临床 DRG/DIP驱动的绩效 紧密型县域医共体三
它化结算清单数据质控（）
中/术种管理模式重建与边际成本管理（）
4系数系统（ ）
R运行保障体系建设（）
攵动态调整模式（）
运行模式（）
医疗机 构可选 一项或 多项

（不超过20字，包括支付方式改革工作进展、 作成效、下一步工作计划等，可另附页）
主要经验做法、工
申请
理由

单位负责人（签字）：
（公章）

年
月
日
医保 部门 评审 报告
（不超过20字， 可另附页）
包括评审意见、指出优势与不足、工作建议等，
分管负责人（签字）：

年
月
日