液体复苏六原则.docx

液体复苏六原则
使用生命支持手段以便让患者能够恢复到生病之前的状态，从而成功转出ICU，这就是重症监护病房所要做的事。上世纪70年代，一些有监测手段，比如漂浮导管，开始在临床中应用开来。这些监测手段让治疗更具有目标性。随后的液体复苏开始转向以CVP为基础的、实时滴定的救治策略。但需要知道的是，液体复苏也会带来组织水肿，从而加重病情。本文阐述液体复苏的六个基本原则，供大家参考。需要提醒的是，在液体复苏的时候，大家需要监测指标的变化，不能单一的依据一时的数据来指导整个病程中患者的救治。
1. 容量反应性是液体复苏的基础
液体复苏的出发点是给予液体可以增加每搏输出量（SV），如果达不到这一目标，液体复苏可能会带来弊端。补充5ml晶体液后患者的每搏输出量能够增加至少10%，那么就认为患者有容量反应性。
想要通过补液增加每搏输出量就需要以下2个条件：1.补液能够增加张力性容积，导致平均体循环充盈压增加，并且CVP增加的幅度小于平均体循环增加的幅度，从而增加静脉回流的压力梯度，引起静脉回流增加；2.心功能处在Frank-Starling曲线的上升支。调查显示，仅仅50%的危重患者具有容量反应性。
2. 临床症状、胸部影像学、CVP、超声均不是容量反应性的标准
低血压、心动过速、脉压差减少、皮肤花斑、毛细血管充盈时间延长等提示有效循环血容量不足、组织低灌注，但这些临床表现并不能说明患者的容量状态或容量反应性。CVP或CVP的变化也不能用来评估容量反应性，其准确率也不高。补液后MAP上升预测容量反应性的有效性也很低。下腔静脉呼吸变异度评估容量反应性的准确性尚不如CVP。超声心动图评估容量反应性应用有限，经胸超声测量VTI需要经验丰富的医生来操作。
3. PLR或补液过程中实时的SV监测是容量反应性唯一标准
补液试验和被动抬腿试验是目前评估容量反应性的最准确的方法。在抬腿或补液的时候，需要通过有创或无创的方式来动态测量SV。被动抬腿试验可重复、简单易行、无创，具有一定的优势。补液后SV增加是容量反应性的金标准。晶体液输注之后很快就会再分布，因此，液体应当快速输注，建议在10-15分钟之内输注2-5ml晶体液。
4. 液体带来的血流动力学变化具有时效性
低血压患者最容易接受补液治疗。但是，液体带来的血流动力学改变往往不是那么显著，而且有时效性。一项研究纳入循环衰竭的患者，其中65%具有容量反应性，最终发现，补液结束之后的30分钟后，患者心指数回落到先前水平。另外一项研究也发现，补液带来的MAP的上升会在1小时后消失。这些研究表明，液体并不是治疗低血压、循环衰竭、少尿的有效手段，需要联合其他救治措施。
5. 容量反应性阳性的患者不一定需要液体复苏
大部分健康人容量反应性阳性，这并不意味着他们需要接受补液治疗。同样，危重患者也不一定需要通过补液等方案将心功能提高到Frank-Starling曲线的最高点。只有当患者具有容量反应性、能够从补液治疗中获益的时候，才需要进行补液治疗。在补液治疗的时候，需要权衡利弊。有容量反应性是复苏的基础，复苏带来组织灌注好转是复苏的根本目的。在复苏过程中，需要监测乳酸、尿量、器官功能如转氨酶等，评估复苏带来的利弊。
6. CVP过高会加剧组织低灌注
动脉压和静脉压的压力差是血液循环的动力，是组织灌注的基础。
MAP和CVP的差值是器官血流的驱动力。当MAP在器官自我调整范围内的时候，CVP就成了影响组织灌注的主要因素。静脉压增加会导致肾包膜下压力增加，减少肾血流量，从而降低肾小球滤过率。有研究表明，CVP和AKI发生率呈线性关系。目前推荐，初始复苏中，对于危重患者来说，需要维持MAPN65mmHg和CVPW8mmHg。