供者骨髓采集术知情同意书.docx

供者骨髓采集术知情同意书
XXX人民医院
供者骨髓采集术知情同意书
患者姓名I性别I年龄I病历号 一
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需要在 麻醉下进行
术。
术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。
1 .手术适应症：<1>.患者有接受造血干细胞的适应症和意愿；
<2>.供者与患者配型显示可以作为供者；
<3>.供者自愿为患者提供造血干细胞；
<4>.经查体无采集造血干细胞的禁忌症。
2. 手术前准备：<1>.再次确认无提供骨髓及外周血造血干细胞的禁忌症；
<2>.根据需要，使用细胞因子；
<3>.已循环采集自体血6ml，准备术中回输；
<4>.术前禁食、禁水12小时，留置导尿管。
3. 麻醉方式：常规硬膜外麻醉，必要时应用腰麻/全麻或局麻。
手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓采集术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）麻醉意外：积极抢救；
2）出血：已循环采血6ml，术中回输；
3）出血性休克：积极输血、补液等治疗；
4）感染：术中无菌措施；
5）伤疼痛；
6）其他罕见并发症：文献报道有梗塞合并症等。
4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
供者知情选择
• 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
• 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
• 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
• 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
• 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
供者签名 签名日期 年 月
日
如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
供者授权亲属签名 与供者关系 签名日期 年—月
日
医生陈述
我已经告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期 年 月
日