医院麻醉室管理制度.docx

xx医院麻醉室管理制度
一、麻醉恢复室的管理制度
麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。麻醉恢复室护理工作的正规运作，大大提高了手术病人围麻醉期安全，减少术后并发症发生，提高麻醉科工作效率，缩短连台手术等候时间，增加手术床位周转率。
二、麻醉恢复室护理工作制度
麻醉恢复室的工作人员在麻醉科主任领导下，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。护士长应具体负责行政管理及仪器、物品、药品、消毒及护士的排班工作，日常监护及各种治疗工作由护士来完成。
麻醉恢复室病人一般常规检测项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。
麻醉恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。病人离开恢复室应符合下列标准：
1. 全麻患者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，

循环功能稳定，血氧饱和度下降不超过术前的3%--5%。
2. 椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。
三、室护士长职责
1. 在麻醉科主任及护理部主任的领导下，负责本室的行政管理、护理工作。
2. 根据护理部工作计划，制定出恢复室工作计划并组织实施，经常检查，及时总结经验，不断提高工作质量。
3. 根据当天手术病人情况，进行弹性排班，科学分工、密切配合医生完成全麻病人恢复工作，必要时亲自参加。做好转、帮、带。
4. 以身作则、督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程。了解本室工作人员思想、工作、学习、关心她们的生活，遵守劳动纪律。
5. 组织安排护士的业务学习，指导进修、实习护士临床护理工作和教学工作，保证教学工作顺利完成。
6. 督促所属人员做好消毒工作，按规定进行空气和手的细菌培养，鉴定消毒效果。
7. 认真执行查对制定和交接班制度，严防差错事故的发生。
8. 负责麻醉科药品、耗材的请领工作，并定期检查急诊手术物品准备情况，检查毒、麻限剧药及贵重器械的管理工作并安排护士做好麻醉机及麻醉用品的消毒和保养工作。

9. 保持麻醉恢复室内整洁、安静、温度适宜、空气新鲜。
10. 每月及时上报各种报表。
四、恢复室护士职责
1. 麻醉恢复室护士在护士长的领导下。承担恢复室、药品器械室、麻醉门诊的护理工作，协助领取各种物品。
2. 做好呼吸、脉搏、心、电图、血氧饱和度等生命体征监测工作，发现问题及时通知医生对症处理。
3. 密切观察和处理呼吸道问题，掌握吸痰技术，观察病人的意识活动、术后出血等情况。安全而充分的进行术后止痛。
4. 帮助病人做肢体活动和深呼吸，必要时需用人工呼吸机辅助呼吸、观察肌张力恢复情况及皮肤颜色并记录。
5. 管理所属麻醉科仪器的清洁、保养，定时、定人、护士长定时进行检查。
6. 认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格“三查、八对”制度，严防差错事故发生。
7. 认真学习新技术、新业务，不断更新知识，提高技术水平。
8. 指导进修护士、实习护士和卫生员的工作。

五、病人交接制度（与手术室、与病房）
1. 术后病人转至麻醉恢复室，必须由一名麻醉医生，一名手术室护士护送，做好交接工作，并由交接双方对病人情况评估。
2. 手术室护士与恢复室护士要对病人生命体征，实施手术名称、皮肤、静脉通道、随身物品等进行交接，并及时登记。
3. 病人离开恢复室送入病房必须由恢复室医生决定并符合以下条件：意识清楚，能够知道人、事、时、地、体温、呼吸速率、心律速率、血压、血中氧气的浓度都要维持在正常值以上。
4. 送入病房由病房护士与恢复室护士交接病人的皮肤颜色，呼吸循环系统，意识系统，血氧饱和度、静脉通路及随身物品，并进行记录方可离去。
六、毒、麻限制药品管理制度
1. 毒麻限制药品要做到“四定”即定位置、定数量、定期检查、定人管理，专人领取。
2. 毒麻药品除有专人保管，护士凭毒麻药处方领取药品。
3. 急救药品除定点放置外，还要标志明显，以利抢救。

4. 麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主
任批准并按时如数还清。
七、医疗器械使用、消毒和保养制度
1. 麻醉前应检查所有的麻醉用具和仪器。
2. 麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。
3. 麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理，定期检查及维护，发现缺失或损坏应立即保修，保证麻醉设备的完好率。
4. 喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。
5. 麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。
6. 浸泡喉镜的酒精溶液要定期更换，并做好登记。
八、外来人员参观制度
1. 外来人员由医院医务处统一安排，科室专人负责。
2. 外来人员必须遵守医院各项规章制度和技术操作常规。
3. 外来人员进出手术室必须服从手术室护士长的统一安排和管理，着装整洁，按规定时间完成参观任务，不得长

时间逗留在手术室内，以便影响正常工作的运行。
九、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度
1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。
2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会《临床麻醉指南》、中华医学会疼痛学分会《疼痛诊疗技术规范》、中华医学会麻醉学分会近年陆续公布的26个临床麻醉诊疗指南和安徽省麻醉质控专家委员会《临床麻醉质量控制标准》等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定（详见：麻醉科病情评估技术标准）。
3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。
4、麻醉病情评估是以病人详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演变、相关

并发症等诱发病人生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。
5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。
6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA III级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历讨论或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。
7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当认真阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。
8、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评

估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由二名以麻醉医师共同负责实施。
9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致病人损害麻醉医师个人按规定承担相关地处罚。
10、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人安全。
十、麻醉前病情评估与讨论制度
麻醉前评估与讨论是保证手术病人安全的首要环节，应视为常规，决不可缺少或忽视。访视一般由住院医师负责，如遇特殊病人或特殊手术必须由主治或以上医师负责。麻醉前讨论由科主任或主治医师和总住院医师主持。主管的麻醉医师报告如下内容：
① 病人的疾病诊断、拟行手术方式和要求；

② 病人的全身状况、重要内科并存病及主要治疗经过及转归；
③ 体检和实验室检查结果；
④ 以往的麻醉手术史、药物过敏史以及其他特殊情况；
⑤ 估计病人对麻醉和手术的耐受力；
⑥ 选定麻醉方法，制定麻醉方案；
⑦ 提出麻醉中可能发生的问题和相应的处理措施。
对术前准备欠完善者，应及时建议手术医师尽可能补充，并确定最佳的手术时机。如果在麻醉处理上与手术医师存有争议，不能达成一致意见时，应报告医院有关部门组织讨论，协商解决，同时应取得病人家属或单位负责人的理解和同意，切勿主观草率行事。遇特殊病例，新开展的手术，手术科室应提前请求会诊，麻醉科也应提前组织讨论并做好麻醉前准备。根据麻醉前讨论的意见，主管的麻醉医师进行全面准备，包括麻醉前用药、麻醉器械、麻醉药品、监测仪器及急救设备等。在手术当天麻醉实施之前，麻醉医师仍应再进行一次全面检查，做到万无一失。
十一、麻醉科术后访视制度
麻醉后随访记录，术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者必须随访。术后1-3天，

对神经，呼吸，循环，消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续随防，并记录：
1、神经系统：头痛，感觉异常，意识状态
2、呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染
3、循环系统：有无术后休克，心律失常，心绞痛等
4、消化系统：恶心，呕吐，腹胀等
5、泌尿系统：有无少尿，尿闭，血色尿或尿潴留，原因多与低血压，血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗效果。
十二、麻醉前知情同意制度
为维护医患双方合法权益，不断提高医疗服务水平，依据国务院《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《侵权责任法》和我院《患者知情同意制度》等法律、法规和规章制度的要求，结合我科实际情况，修订本制度。
1、患者知情同意既是患者对病情严重程度、诊疗手术、麻醉方案、麻醉风险大小与益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2、麻醉前麻醉科医师必须向患者、近亲属或委托人交待为需要麻醉的手术患者或有创诊疗的患者施行麻醉是麻醉

科医师的职责、并说明麻醉的充分合理性和必要性，并就术前注意事项、麻醉方式、麻醉相关的有创操作和可能发生的意外与并发症、术后镇痛的风险与益处和其他可供选择的方案，向患者、近亲属或委托人做详细交待。有关风险交待时，决不能回避可能发生或存在的（包括潜在的）危险性，争取取得患者、近亲属或委托人的理解，同意拟采用的麻醉方法、相关操作与治疗，并签署麻醉知情同意书。
3、《麻醉知情同意书》是指麻醉前，麻醉医师向患者、近亲属或委托人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者、近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、ID号、病案号、病区、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况、麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者、近亲属或委托人签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期，并将麻醉知情同意书存放在病历中。
4、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术（有创诊疗或使用输血、血液制品）的麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，而病情可能

危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医教部值班室，或院总值班批准。
6、为保障患者安全所进行的有痛苦的或有一定危险的有创操作（如控制性低血压、人工低温、中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管等），在术前也要向患者、近亲属或委托人做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性，体现在《麻醉知情同意书》中，可不单独签字，但不能回避可能会出现的危险情况，也不能不切实际的夸大其危险性。
7、麻醉知情同意的告知地点包括患者床旁、麻醉科医师办公室或其他院内场所。术中突发事件的告知可与手术科室医师共同完成，告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录在《麻醉记录单》中。
十三、麻醉不良事件无责上报制度
1. 医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏、输液反应等。
2. 麻醉机、监护仪、吸引器、中心供氧等故障
3. 非治疗意外跌倒、坠床、自残、自杀、猝死等，以及治安事件。
4. 医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。以

及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
5. 医疗不作为或推诿事件：如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。
6. 手术输血过程中医嘱开立、备血、传送不当及输血反应引起的相关不良事件。
7. 严重药物不良事件：严重的药物不良反应及毒副反应，需要医生进行处理；
8. 重大用药错误：违反医疗原则、使用配伍禁忌药物、超剂量用药、给药途径错误等情况，导致不良后果和或引起医疗纠纷；
9. 麻醉和中、深度镇静过程中的不良事件和不良事件趋势等情况，导致严重的不良后果和 或引起医疗纠纷；
10. 环境和设施、设备不良事件：重大化学物质泄漏事件、辐射源泄露、火灾及医用气体事故、压力容器事故、停电事故等导致严重的不良后果和 或引起纠纷；
11. 病人和员工遭到外来人医院财产被盗和被损坏、病人之间产生激烈矛盾导致损伤
12. 不良事件当事人发生不良事件时立即处理，同时填报不良事件上报表，上报至医务科。严重不良事件要及时电话通知医务科

13 .鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。。
14. 严重不良事件漏报者，麻醉科将予以调查处理。
15. 对于主动上报不良事件的人员给予一定的奖励。
16. 科室负责人：确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小。确保严重医疗不良事件已电话通知医务科，呈报不良事件或监督严重不良事件呈报。
17. 每月对不良事件做整理、分析，针对质量与安全管理委员会确定的重点不良事件，组织医疗安全管理小组人员进行讨论，实施医疗质量和医疗安全持续改进。
十四、康复治疗效果满意度调查评价制度
为更好了解和掌握康复医学科住院患者及家属对康复医疗水平、训练治疗效果、舒适程度等是否满意，以及汇总我科室住院患者及家属对康复治疗效果的愿望与意见，并不断提高科室医疗及康复治疗水平，特制定康复治疗效果满意度调查评价制度。
1. 康复医学科应定期进行康复治疗效果满意度调查评价。
2. 由康复治疗小组组长具体负责对住院患者进行康复疗效满意度调查，并将调查情况反馈给康复治疗小组成员。
3. 治疗组成员针对患者的意见及建议进行自查，然后由

康复治疗小组组长带领小组成员共同对调查表进行分析、汇总，最后将小组自查、整改结果汇报科主任。
4. 科室主任带领全科医护人员组织讨论，对康复治疗过程中存在的问题进行检查确认，结合科室的具体情况及时整改。
5. 对短期内不能解决的问题由康复小组组长向患者及家属做好解释工作。