贵阳市品牌连锁便利店药品经营许可证申请表.docx

附件1贵阳市品牌连锁便利店药品经营许可证申请表
申请事项
贵阳市品牌连锁便利店药品经营许可
企业名称

注册地址

仓库地址

经营方式
零售（连锁）
经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素、中药饮片（仅限包装完整品种）、生物制品 （除疫苗、除血液制品）（以上范围不含冷藏药品/以上范围不含冷冻药品/ 以上范围不含冷藏、冷冻药品）
以上范围仅限销售乙类非处方药（除贝诺酯、对乙酰氨基酚、安乃近、同时 含有阿司匹林/非那西丁/咖啡因的复方制剂、同时含有阿司匹林/咖啡因的 复方制剂、同时含有氨基比林/咖啡因的复方制剂）
法定代表人

职称

学历

企业负责人

职称

学历

质量负责人

职称

学历

联系人

电话

仓库面积
（M2）
总建筑面积
（M2）
常温库面积
（M2）
阴凉库面积
（M2）
冷库面积
（M2）
验收养护室
面积（M2）

保证申明
申请人承诺，本企业提交的相关资料符合相关法律法规的规定，本申请书中所填内容及所附 资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法 律责任，并承担由此产生的一切后果。
法定代表人签字（盖章）：
年 月 日