诺如病毒专题知识专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/4/17,#,背景,自从美国引进轮状病毒疫苗后，小儿轮状病毒相关急性胃肠炎大幅下降，而诺如病毒感染快速发展，已远远超出轮状病毒，成为了引发,5,岁以下小儿急性胃肠炎首要元凶。,来自美国亚特兰大全国疾病预防控制中心免疫和呼吸系统疾病中心,Payne,博士等在,3,个监测中心开展监测研究显示，,-,年，诺如病毒造成了,21%,小儿急性胃肠炎，而仅有,12%,是由轮状病毒引发，该汇报发表于,年,3,月,NEJM,杂志上，引发了医疗界广泛关注。,诺如病毒专题知识专家讲座,第1页,Payne,等人经过,New Vaccine Surveillance,网络搜集三个监测中心（纽约罗切斯特大学医学中心、田纳西州范德堡大学医学中心、俄亥俄州辛辛那提儿童医院医学中心）所在郡县前瞻性信息。分析包含,-,年间在这些中心诊疗为急性肠胃炎,1295,名,5,岁以下儿童，对其进行诺如病毒检测。,493,名健康对照者也接收病毒检测。,研究发觉，小儿急性肠胃炎中,21%,（,年,22%,，,年,20%,）诺如病毒测试呈阳性，患儿平均年纪为,17,个月。对照组中,4%,小儿诺如病毒测试呈阳性，提醒这个年纪阶段存在无症状感染概率较低。,诺如病毒专题知识专家讲座,第2页,研究期间小儿急性肠胃炎轮状病毒检测呈阳性率较低（平均,12%,），从,年,19%,大幅下降到,年,2%,。对照组只有,1,个儿童病毒测 试呈阳性反应。住院、急诊、门诊患者中轮状病毒相关急性胃肠炎百分比也呈下降趋势。而相比之下，,-,年间诺如病毒相关急性肠胃炎住院、急诊、门诊率保持相对稳定。,诺如病毒专题知识专家讲座,第3页,诺如病毒相关急性胃肠炎预计花费为：住院每次,$3918,，急诊每次,$435,，门诊每次,$151,（,年美元汇率）,按照诺如病毒感染百分比估算，每年引发住院、急诊、门诊病例人数分别为,14000,、,281000,、和,627000,。每年治疗费用共约有,273,万美元（,$,）。,诺如病毒专题知识专家讲座,第4页,尽管每年诺如病毒都有不一样主要突变体，但大部分病毒样本起源于,GII,基因组。该项监测性研究可能对美国更大范围,5,岁以下儿童不含有代表性，也不能准确地反应年初至年末疾病负担改变情况。,但这些信息可能有利于确定最适当候选疫苗以及接种疫苗目标人群。,诺如病毒专题知识专家讲座,第5页,结论？,诺如病毒感染已成为儿童肠胃炎首要元凶,诺如病毒专题知识专家讲座,第6页,诺如病毒分类和结构,诺如病毒是一类微小单链,RNA,无包膜病毒，属杯状病毒科，主要有,6,个遗传学分类，命名为,GI,至,GVI,。,GI,和,GII,包含了大部分人类致病性诺如病毒，深入可分为,30,个不一样基因型,其中,、,和,感染人类,，,、,分别感染猪和奶牛。,其中一个单一基因型,GII.4,引发了,1990,年代中期以来大多数诺如病毒暴发，并从此引入了有效分子诊疗监测技术。,诺如病毒专题知识专家讲座,第7页,诺如病毒形态为对称二十面球形体，无包膜，直径,2635nm,，相对分子质量为,62006300,，,RNA7.57.7kb,诺如病毒基因组编码,7,个非结构基因和,2,个结构蛋白（图,1,）。大部分,RT-PCR,分子诊疗技术都以基因组中高度保守,RNA,聚合酶序列作为扩增靶点。,诺如病毒专题知识专家讲座,第8页,VP1,是自组合为病毒样颗粒,(VLPs),主要结构蛋白，从而被认为是潜在疫苗靶点；,VP2,是较小结构蛋白,诺如病毒可利用,VP1,突出,P2,结构域与,人类组织血型抗原,(HBGAs),糖基,相结合，这一机制被认为是病毒进入胃肠道上皮细胞路径（图,1,）,HBGAs,等位基因突变可能是造成人类对诺如病毒易感原因,每一个诺如病毒毒株都有与,HBGA,结合能力，特定遗传背景决定了个体对病毒感染抵抗力。比如，不分泌这类糖基人群（肠上皮细胞表面不表示这类糖基人群）对诺瓦克病毒（一类,GI.1,毒株）含有抵抗力,诺如病毒专题知识专家讲座,第9页,图,1,诺如病毒衣壳染色体组成和原子结构,诺如病毒专题知识专家讲座,第10页,传染源与传输路径,诺如病毒是主要食源性病毒，可在人、猪、牛及鼠体内寄生并繁殖,可经过人畜排泄物污染水源、食物、物品等传输（其中水和食物是主要载体），也能够经过气溶胶（如雾、烟、霾、烟尘等）在人和人之间传输,诺如病毒专题知识专家讲座,第11页,G,-4/b,变异株也是我国流行优势株,人是诺如病毒胃肠炎,唯一传染源,，包含患者、隐性感染者和健康携带者,粪便排毒通常发生在暴露后,15h,，在暴露后,2572h,传染性最强，可连续到症状消失后,2,周以上,诺如病毒含有高度传染性和感染剂量低等特点，有很强感染力和致病力，最低感染剂量为,10100,个病毒颗粒,诺如病毒专题知识专家讲座,第12页,发病季节、年纪,诺如病毒在环境中存活能力强，可耐受,pH,范围为,29,，在,60,下加热,30,分钟仍含有活性，在低温下能够存活多年,所以，诺如病毒感染整年均可发病，不过主要在冬季高发,各年纪组均可发病，以年长者、儿童和体质虚弱者为重,诺如病毒专题知识专家讲座,第13页,临床表现,临床表现及病程诺如病毒感染潜伏期多为,2448h,，最短为,12h,，最长可达,72h,患者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发烧、水样腹泻、腹部绞痛和不适,儿童患者呕吐症状普遍，成人患者以腹泻症状多见，,24h,内腹泻可达,410,次。粪便为稀便或水样便，无黏液、脓血、腥臭,少数患者大便常规镜检可见少许白细胞，红细胞罕见。,诺如病毒专题知识专家讲座,第14页,原发感染者呕吐症状显著多于续发感染者。另外，患者尚可出现乏力、头痛、寒颤、肌肉痛、腹痛、食欲减退和胃排空延缓等，也可见发烧、咽痛、流涕和咳嗽等呼吸道症状。,病程通常为,1260h,，最短为,2h,，最长可达,6d,。,诺如病毒专题知识专家讲座,第15页,老年人、儿童、院内感染患者病程稍长，尤其是器官移植、存在免疫抑制及合并有慢性疾病患者，这类患者易出现低血钾,有研究显示，超出,40%,80,岁以上住院患者腹泻病程大于,4d,，,1,岁以内儿童患者平均病程为,6d,恢复后，部分患者可遗留短期肠激惹,诺如病毒专题知识专家讲座,第16页,诊疗,主要依据流行季节、地域、发病年纪等流行病学资料，临床表现和试验室常规检测结果,冬季突然出现呕吐、腹泻等为主症状，便常规极少发觉红白细胞，出现聚集病例时应高度怀疑该病,应该排除常见细菌、寄生虫及其它病原体感染和其它食物中毒,诺如病毒专题知识专家讲座,第17页,确诊病例除应符合临床诊疗病例条件外，还应在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒,惯用检测方法有酶联免疫吸附试验、放射免疫法检测粪便诺如病毒、血清抗体检测、病毒分离，反转录聚合酶链反应,(PCR),或荧光定量,PCR,检测病毒核酸,诺如病毒专题知识专家讲座,第18页,治疗和防控策略,当前该病治疗尚无特效抗病毒药品，以对症或支持治疗为主，普通不需要使用抗菌药品，多数患者预后良好,脱水是诺如病毒感染性腹泻主要死因，对严重病例，尤其是幼儿及体弱有慢性病老年患者，应及时输液或口服补液，以纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱,应加强观察与护理，忌食生冷油腻、不易消化食物，而且注意饮食卫生,诺如病毒专题知识专家讲座,第19页,尤其要警觉该病医院感染暴发，做好预防与控制。,诺如病毒胃肠炎是传染性极强消化道疾病，鉴于其传输路径多样，带毒者可传输，人群普遍易感，缺乏交叉免疫及病后免疫，病毒致病性强、易变异，对普通消毒剂耐药，迄今尚无该病疫苗预防等特点，近年来在医院内感染暴发流行呈增加趋势。,诺如病毒专题知识专家讲座,第20页,国内外经验表明，诺如病毒胃肠炎医院暴发流行控制较为困难，尤其是对仅具备一个厕所普通满员病区，完全隔离患者，以及对流动大家眷、陪护和私工进行管理教育极其困难。,所以在医院这一极易造成传输和流行特殊公共场所，应提升对诺如病毒性胃肠炎识别与认识，保持高度警觉，给予超标准防控。,诺如病毒专题知识专家讲座,第21页,医院应建立对该病监测，作好医院内环境清洁卫生与消毒,加强对医护人员，护工，保洁、配餐人员相关防病知识培训,当出现群发呕吐、腹泻等胃肠疾病症状患者时，应尽早汇报并隔离患者,一旦发生流行，应及时发放该病感控指南与规范，充分隔离患者,诺如病毒专题知识专家讲座,第22页,NEJM,述评：,免疫功效低下患者诺如病毒肠胃炎防治,诺如病毒专题知识专家讲座,第23页,传染性胃肠炎是一个常见急性疾病，即使有自限性特征，但仍可使免疫功效低下患者愈加虚弱，甚至危及生命,诺如病毒是引发免疫功效正常或低下者罹患胃肠炎主要致病源（表,1,）。,诺如病毒专题知识专家讲座,第24页,表,1,胃肠炎感染源,诺如病毒专题知识专家讲座,第25页,伴随报道病例数目增加，诺如病毒越来越被认为是免疫功效低下者慢性胃肠炎主要原因,比较诺如病毒引发免疫功效正常和免疫功效低下者胃肠炎特征发觉，不能充分去除体内病毒患者可能有发生严重临床结局潜在可能性（表,2,）,诺如病毒专题知识专家讲座,第26页,表,2,免疫功效健壮和免疫功效低下宿主体内诺如病毒胃肠炎特征,诺如病毒专题知识专家讲座,第27页,有 报道显示，在先天性免疫缺点、接收免疫抑制治疗器官移植者、癌症化疗者以及,HIV,感染者等免疫功效低下患者中，因诺如病毒感染而引发疾病会连续很长时间。,诺如病毒专题知识专家讲座,第28页,研究者针对许多长久诺如病毒感染者体内病毒基因组长时间进化和多样性展开了详细研究。感染者粪便样本病毒变异体分析显示，在感染急性期内即被治愈免疫功效健壮者体内，仅以一个单一变异体为主，但对于处于诺如病毒感染慢性期免疫功效低下患者，他们体内则存在各种病毒群落（图,2,）。,这表明免疫缺点下慢性感染者允许各种诺如病毒群落在宿主体内繁殖，但迄今为止还没有流行病学证据显示这些变异体会成为小区流行菌株。,诺如病毒专题知识专家讲座,第29页,图,2,免疫功效健壮和免疫功效低下宿主体内诺如病毒变异体分布免疫功效低下者体内诺如病毒多样性和进化,诺如病毒专题知识专家讲座,第30页,即使在诺如病毒长久感染中，有越来越多病毒变异体出现，但与,HBGA,配基相互作用氨基酸残基仍保持着高度保守性,这一发觉证实了病毒与肠上皮细胞相互结合主要性。,诺如病毒专题知识专家讲座,第31页,长久感染免疫功效低下者体内脱落诺如病毒，为研究由遗传学改变造成病毒氨基酸改变累积提供了难得机会,长久感染患者体内诺如病毒进化相对快速（每年有,3.3%,氨基酸发生置换）,诺如病毒专题知识专家讲座,第32页,免疫功效低下患者诺如病毒感染预防和治疗,当前，对于诺如病毒胃肠炎主要采取支持性治疗，重点在于对脱水预防和逆转。对于移植受者慢性诺如病毒感染，还需在长久感染过程中对免疫抑制治疗方案作出调整。,诺如病毒专题知识专家讲座,第33页,个体病例研究评定了被动抗体治疗对诺如病毒胃肠炎疗效，但大多数研究证据并无对照,母乳或免疫球蛋白口服治疗研究结果复杂，很可能反应了治疗中不一样诺如病毒特异性抗体在质和量上差异。,诺如病毒专题知识专家讲座,第34页,免疫球蛋白和母乳均可由十二指肠成功吸收，（与胃部酸性环境不一样）从而治疗移植患者长久诺如病毒感染,但这一临床路径不能根除球蛋白缺乏患者体内诺如病毒,诺如病毒专题知识专家讲座,第35页,一些惯用抗病毒药品如利巴韦林，也可用于根除慢性感染者体内诺如病毒,有报道称，对于免疫功效正常患者，硝噻醋柳胺（一个抗原生动物药）可缩短其轮状病毒或诺如病毒感染性腹泻症状连续时间,1,例,HSCT,患者经过,1,天治疗后其严重诺如病毒胃肠炎症状即得到显著缓解，但该病例确实切病毒载量未见报道，而且治疗后病毒脱落仍连续了一个月,所以还需要深入研究以明确这一药品对于免疫功效低下患者效应。,诺如病毒专题知识专家讲座,第36页,最终，免疫抑制药品类型不一样也可能对诺如病毒去除产生影响，因为一些药品也有抗病毒效应,诺如病毒胃肠炎在接收不一样免疫抑制药品治疗患者中发生率仍需深入研究确认。,诺如病毒专题知识专家讲座,第37页,结论,考虑到诺如病毒感染对免疫低下患者生活质量及预后带来实质性损伤，应采取适当办法降低诺如病毒感染风险,诺如病毒专题知识专家讲座,第38页,首先，最主要是养成良好个人卫生习惯，勤洗手是反抗诺如病毒传染最简单有效伎俩。一项针对免疫缺点儿童患者环境监测发觉，,80%,医院环境表面被多达,21,种不一样诺如病毒污染。所以卫生习惯方面改进办法有决定性意义。,其次，免疫功效低下者应防止与急性胃肠炎患者接触，并应恪守肠道病原体感染预防指南。,诺如病毒专题知识专家讲座,第39页,第三，患者应只消费安全食物，以躲避食源性疾病传输风险。即使我们对隔离慢性诺如病毒感染者采取保留态度，但这些患者粪便中诺如病毒仍是一个不容忽略传染源。,最终，诺如病毒检验应被纳入对免疫功效低下者出现不明原因急慢性胃肠炎诊疗程序。诊疗技术推广使用以及深入连续不停研究将有利于明确这一人群中诺如病毒准确负荷和感染流行病学特征，并有助改进其临床治疗方案。,诺如病毒专题知识专家讲座,第40页,谢谢,诺如病毒专题知识专家讲座,第41页,