临床机械通气技术.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,临床机械通气技术,临床机械通气技术,第1页,机械通气是在患者自然,通气和,/,或氧合功效出现障碍,时利用器械（主要是,呼吸机,，,ventilator,）使患者恢复有效通气并改进氧合支持,伎俩,，主要,目标,是为治疗原发病争取时间。,临床机械通气技术,第2页,呼吸机基础结构,气源 吸气控制开关 加温、加湿装置,气道 肺,控 制 系 统 呼气控制开关,-,呼吸机本质上是一个气体开关，控制系统经过对气体流向控制而完成辅助通气功效,.,临床机械通气技术,第3页,呼吸机工作原理,运动方程（,equation of motion,）,P,V,T,/C+F,R,P,为驱动压，,V,T,为潮气量，,C,为顺应性，,R,为气道阻力，,F,为流速,临床机械通气技术,第4页,正压通气生理学效应（,1,）,1.,对呼吸影响,a.,对通气影响：,肺泡通气量增加，降低呼吸功,b.,对换气影响：,肺内气体分布，,V/Q,比值，弥散,c.,改变气道肺力学性质,2.对心血管功效影响,a.,胸腔压增加，静脉回流障碍,b.,肺血管受压，右心负荷增加,c.,心脏及大血管受压类心包填塞，,CO,，,SBP,临床机械通气技术,第5页,机械通气对慢性肺心病合并,II,型呼衰血流动力学影响,解除低氧性肺血管收缩,右心后负荷,交感神经高张状态缓解和,PaCO,2,HR,、,PCWP,和,CVP,CO,，,左、右心室做功,机械通气改进了慢性肺心病血流动力学情况！,临床机械通气技术,第6页,正压通气对缺血性心脏病及充血性心力衰竭影响,心室前负荷,心室后负荷,肺泡内液体和渗出，弥散,呼吸功，呼吸氧耗,合理应用正压通气可改进心脏做功环境！,临床机械通气技术,第7页,正压通气生理学效应（,2,）,3,.,对氧输送量（,DO2,）影响,4.,加重或减轻肺损伤,5.,肾脏,6,.,肝脏,7.,中枢神经系统,临床机械通气技术,第8页,正压通气生理学效应,双向性！,全身性！,临床机械通气技术,第9页,负压通气与正压通气,气体分布不一样,V/Q,不一样,对心血管系统影响不一样,呼吸功耗不一样,人机协调性不一样,自主呼吸与正压通气区分,临床机械通气技术,第10页,通气目标和应用指征,通气泵衰竭,：呼吸中枢冲动发放降低和传导障碍；胸廓机械功效障碍；呼吸肌疲劳,换气功效障碍,：功效残气量降低；,V/Q,百分比失调；肺血分流增加；弥散障碍,需强化气道管理者,：保持气道通畅，预防窒息；使用一些有呼吸抑制药品时,临床机械通气技术,第11页,机械通气目标,为治疗原发病争取时间，改进病人预后,改进通气,改进组织氧合,尽可能降低和预防肺损伤,临床机械通气技术,第12页,详细适应症,肺部疾病：,COPD,、,ARDS,、支气管哮喘、间质性 肺病、肺炎、肺栓塞等,中枢性呼衰：脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药品中毒等,严重胸部疾患或呼吸肌无力,胸部外伤或胸部手术后,心肺复苏,临床机械通气技术,第13页,需行机械通气参考指标,呼吸衰竭普通治疗方法无效者,呼吸频率,35,40,次,/,分或,6,8,次,/,分,呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失,呼吸衰竭伴有严重意识障碍,严重肺水肿,PaO250mmHg,，尤其是吸氧后仍,50%,PaO,2,60mmHg,，但,PaCO,2,45mmHg,或,pH60mmHg,，但在氧疗过程中,PaO,2,急剧下降，增加,FiO,2,反应不佳者。,支气管哮喘,：,PaCO,2,45mmHg,又含有以下情况之一者：,(1),以前曾气管插管者；,(2),在使用糖皮质激素情况下，此次又再发严重哮喘连续状态者。,慢性阻塞性肺疾病（,COPD,）：,合理氧疗条件下,PaO,2,70,80 mmHg,（需参考缓解期水平）者；,pH,呼气时间，称反比通气,注意参数之间相互影响,临床机械通气技术,第29页,常见病种参数调整标准,阻塞性通气功效障碍疾病：,COPD,，哮喘,低通气，慢频率，长呼气,限制性通气功效障碍疾病：神经肌肉疾病，术后病人,生理性参数设置,换气功效障碍疾病：,ALI/ARDS,，,ILD,以改进换气为主：高浓度吸氧，增加吸气时间和,PEEP,临床机械通气技术,第30页,临床机械通气技术,第31页,PCV,参数设置,PCV,调整参数：,触发灵敏度（,Trigger,）,压力控制水平（,P,）,通气频率（,F,）,吸呼比（,I/E Ratio,）,VCV,调整参数：,触发灵敏度（,Trigger,）,潮气量（,VT,）,通气频率（,F,）,吸呼比（,I/E Ratio,）,临床机械通气技术,第32页,PCV,特点与临床应用,PCV,特点,采取减速波：限制峰压过高，气体分布很好,VT,不恒定，需要对其进行监测，并不停调整压力水平,PCV,临床应用,基础同,VCV,限制峰压过高,换气障碍疾病：反比通气,漏气赔偿,临床机械通气技术,第33页,（同时）间歇强制通气,（,S,）,IMV,设计思想：间歇给予控制通气，伴随自主呼吸功效恢复，逐步撤离控制通气直完全撤机,临床机械通气技术,第34页,（同时）间歇强制通气,（,S,）,IMV,IMV,调整参数：,潮气量（,VT,）,间歇通气频率（,F,）,吸呼比（,I/E Ratio,）,SIMV,调整参数：,触发灵敏度（,Trigger,）,潮气量（,VT,）,间歇通气频率（,F,）,吸呼比（,I/E Ratio,）,临床机械通气技术,第35页,临床机械通气技术,第36页,CMV,与,IMV,区分,CMV,每一次通气均为控制通气,呼气相时呼吸管路,“,关闭,”,自主呼吸参加程度极少,IMV,“,间歇,”,给予控制通气,呼气相时呼吸管路,“,开放,”,自主呼吸参加程度较多,临床机械通气技术,第37页,临床机械通气技术,第38页,(S)IMV,优势与不足,优势：,支持水平可调范围大（,0,100,）,能确保一定通气量,允许自主呼吸参加,不足,：自主呼吸时不提供通气辅助,需克服呼吸机回路阻力,应用：,向撤机过渡,降低自主呼吸频率和呼吸功耗,临床机械通气技术,第39页,(S)IMV,参数调整常见问题,呼吸频率过大,吸气时间过长,VT,与自主呼吸,VT,差异太大,临床机械通气技术,第40页,传统控制通气不足,与自主呼吸不协调,吸气相不协调,呼气相不协调,不能依据病情改变自动调整通气支持水平,VCV,不能自动调整压力,PCV,不能自动调整潮气量,临床机械通气技术,第41页,处理方案：设计思想与硬件技术进步,PCV,自主呼吸：,BIPAP,VCV,自主呼吸：,AutoFlow,压力支持通气（,PSV,）,百分比辅助通气（,PAV,）,适应性支持通气（,ASV,）,压力调整容量控制通气（,PRVCV,）,临床机械通气技术,第42页,连续气道正压通气（,CPAP,）,临床机械通气技术,第43页,双相气道正压通气（,BIPAP,）,临床机械通气技术,第44页,BIPAP,优势,增加了肺气容积，改进了氧合,改进了肺泡通气,控制通气与自主呼吸,“,并行不悖,”,单一模式实现了从上机到撤机过渡,临床机械通气技术,第45页,BIPAP,参数调整,Phigh,与,PCV,设置标准相同,Plow,（,PEEP,）：与,PEEP,设置标准相同,Thigh,：与自主呼吸状态相关,Tlow,：与自主呼吸状态相关,临床机械通气技术,第46页,AutoFlow,临床机械通气技术,第47页,Lun mechanics in different ventilation modes,Lun mechanics in different ventilation modes,Lung mechanics in different ventilation modes,临床机械通气技术,第48页,临床机械通气技术,第49页,PSV,优势与不足,优势,自主呼吸模式,人机协调性好：吸气触发，吸气流速，潮气量和呼气触发基础由病人决定,不足之处,要求病人含有一定自主呼吸能力,潮气量由,PS,水平、呼吸力学情况和吸气努力决定,监测：潮气量，呼吸频率,临床机械通气技术,第50页,ACMV SIMV PSV,吸气触发 病人 病人 病人,吸气流速,设置,设置,病人,吸气潮气量,设置,设置,设置与病人,呼气触发,设置,设置,病人,临床机械通气技术,第51页,PAV,原理,Ptot=Pmus+Pven=VErs+VRrs,.,临床机械通气技术,第52页,临床机械通气技术,第53页,Table 2.The effect of different level of assist on patients appraise and lung mechanics(,x,s,),levels,n,Borg category scale,use of accessory muscles,VT (L),RR (min,-1,),VE (L/min),PIP (cmH,2,O),WOBv,(J/L),WOBp,(J/L),Ti/Ttot,80%,8,0.25(2.50),1.00(2.75),0.39,0.13,25,8,10,4,16,4,1.06(0.51),0.54(0.45),0.36,0.060,60%,8,0.75(2.00),*,0.50(2.00),0.37,0.13,26,8,9,3,14,3,0.87(0.31),*,0.84(1.01),*,0.35,0.052,40%,8,2.00(2.75),*,2.00(1.00),0.34,0.09,27,6,9,2,11,2,*,0.67(0.16),*,1.15(1.03),*,0.36,0.058,*:compared with 80%,P,0.05.,:M,（,75%-25%percentiles,）,.,临床机械通气技术,第54页,复合通气模式,目标：使呼吸更平稳,SIMV,PSV,BIPAP,PSV,BIPAP,SIMV,临床机械通气技术,第55页,适应性支持通气（,ASV,）,设计目标：,确保一定分钟通气量，取得最正确呼吸形式（潮气量与呼吸频率），呼吸功最小,理论基础：,呼吸功与呼吸频率相互关系,Otis,公式,临床机械通气技术,第56页,临床机械通气技术,第57页,Otis,公式,临床机械通气技术,第58页,ASV,工作原理,设定,MV,和压力上限,监测,RC,计算,RR,和,VT,并据此通气,依据监测,RC,，,VT,和,RR,不停反馈调整,临床机械通气技术,第59页,呼吸机与自主呼吸反抗处理,主动寻找原因最为主要,患者原因：除做好解释工作外，各种病情改变是常见原因，应经过查体和必要辅助检验进行判别。,呼吸机、呼吸管路原因：如为呼吸机故障，应以简易呼吸器代替呼吸机；呼吸管路原因：如管路脱开、插管移位和痰痂形成等。,呼吸模式和参数设置不妥：调整呼吸频率，使用同时触发，改用,IMV,，,加用,PEEP,，,等。,必要时可使用镇静或肌松剂。,临床机械通气技术,第60页,人工气道管理,吸入气体加温加湿问题,吸痰,雾化吸入,气管内滴入,气囊充放气,呼吸机管道管理,临床机械通气技术,第61页,通气效果观察和反馈调整,体征改变,血气监测,通气力学,胸片,气体代谢分析,肺循环血流动力学监测,相关推算指标,监测及反馈调整目标：气管导管位置正确,通气、氧合改进,呼吸循环协调,上机后床边必须随时有医护人员,临床机械通气技术,第62页,呼吸机撤离,主动创造撤机条件,准确把握撤机时机,实施一个平衡过渡技术方案,T,管，,IMV,，,PSV,，,SIMV,PSV,临床机械通气技术,第63页,正压机械通气合并症,气压伤,/,容量型肺损伤,循环功效抑制,其它脏器合并症,呼碱,氧中毒,院内感染,呼吸机故障,人工气道合并症,临床机械通气技术,第64页,正压通气合并症及其防治,首都医科大学从属北京朝阳医院,北京呼吸疾病研究所,詹 庆 元,临床机械通气技术,第65页,呼吸机所致肺损伤,（,ventilator-induced lung injury,，,VILI,）,肺气压伤（,barotrauma,）,肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后积气，气胸和气腹，系统性气体栓塞,肺容积伤（,volutrauma,）,肺萎陷伤（,atelectrauma,）,肺生物伤（,biotrauma,）,临床机械通气技术,第66页,容积伤,（,volutrauma,）,临床机械通气技术,第67页,容积伤病理,-,生理,肺泡上皮和肺血管内皮损伤,弥漫性肺泡损伤（,DAD,）,肺泡上皮和肺血管内皮通透性,气体漏出,临床机械通气技术,第68页,肺萎陷伤（,atelectrauma,）,临床机械通气技术,第69页,VILI,危险原因,肺组织病理呈坏死性改变,肺实质病变不均一性,通气量大小,峰压切换过大,平均肺泡压过高,通气频率,通气时间,分泌物滞留,年轻患者,临床机械通气技术,第70页,VILI,诊疗,警觉：认识高危原因,尤其在人,-,机协调较差时,查体,X,-,线征象,标识物,临床机械通气技术,第71页,气压伤,X,-,线征象,临床机械通气技术,第72页,临床机械通气技术,第73页,临床机械通气技术,第74页,VILI,防治,(1),防重于治！,合理设置压力报警限：,plat10,5,cfu/ml),；血培养或胸水培养与气管内分泌物培养病原菌相同,临床机械通气技术,第93页,VAP,病原学诊疗,气管内吸引,支气管肺泡灌冼,(BAL),保护性,BAL,保护必毛刷,(PSB,),临床机械通气技术,第94页,VAP,判别诊疗,肺不张,肺栓塞,ARDS,肺出血,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎,(BOOP),胃内容物吸入,临床机械通气技术,第95页,入院第,1,天（,9.28,）,临床机械通气技术,第96页,入院后,12,天,(10.9),临床机械通气技术,第97页,激治素疗后第,10,天（,10.19,）,临床机械通气技术,第98页,激素治疗前后对比,临床机械通气技术,第99页,VAP,防治,VAP,是一个流行性、传染性疾病,!,临床机械通气技术,第100页,VAP,预防,(1),切断传输路径和控制传染源,洗手：最为有效方法,严格无菌操作，加强气道管理,“,待气管如血管,”,！,及时更换呼吸机管道,患者及病原体隔离,呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉,空气净化装置,临床机械通气技术,第101页,VAP,预防,(2),降低或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入,1.,加强口腔护理,2.,预防咽部滞留物误入下呼吸道,3.,预防胃内容物误吸,严格掌握广谱抗生素、激素等药品使用指征,选择性消化道脱污染（,SDD,）,尽可能使用肠内营养（,EN,）,临床机械通气技术,第102页,VAP,预防,(3),有创与无创性机械通气序贯治疗,COPD,对降低,VAP,发生率意义,“,肺部感染控制窗,”,概念,临床机械通气技术,第103页,有创与无创性机械通气序贯治疗对降低,VAP,发生率意义,临床机械通气技术,第104页,VAP,治疗,气道内分泌物进行定时培养，监测其病原及菌群改变,依据经验和药敏结果选择抗生素进行治疗,分为早发性（,4,天）,常见致病菌为革兰氏阴性杆菌（肠杆菌或假单胞菌）、金葡菌、厌氧菌、及霉菌,临床机械通气技术,第105页,氧 中 毒,发病机理,高浓度氧产生大量氧自由基和诱发炎性细胞对肺泡上皮损伤（,DAD,）,“,微 小肺不张,”,（,mircoatelectasis,）,损伤黏液,-,纤毛转运功效,临床机械通气技术,第106页,氧中毒诊疗与治疗,临床表现与诊疗,：动脉血氧分压下降，,48,60,小时后时间肺活量、肺静态顺应性下降，肺泡动脉血氧分压差增大，,X-,线表现为斑片状含糊浸润影,与基础病及,VILI,判别很困难,预防,：当,FiO,2,大于,60%,时，氧中毒发生呈指数增加,高压通气危害性可能大于吸入高浓度氧危害性,临床机械通气技术,第107页,营养问题,营养不良原因,：处于高代谢状态，摄入不足，消化吸收不良，人机反抗造成氧耗增加,对机体影响,：降低免疫功效，对呼吸中枢和外周动力驱动力产生不良影响,临床机械通气技术,第108页,营养支持,能量总量,百分比,碳水化合物百分比不宜过高,脂肪占非蛋白质热量百分比不超出,40%,蛋白质补充普通为,1.5,2g/kg/d,路径,肠内营养（,EN,）,肠外营养（,PN,）,临床机械通气技术,第109页,呼吸机故障所致并发症及预防,呼吸机管道相关并发症：约占呼吸机故障中,40,管道脱开,管腔阻塞,意外拔管,电路,-,机械故障,临床机械通气技术,第110页,呼吸机故障所致并发症预防,充分了解仪器性能和使用方法,定时对仪器进行检测和维修,以模拟肺检验仪器情况,设置压力、容量报警,确定报警,-,消报警,-,消除报警原因,使用简易呼吸器维持患者呼吸,临床机械通气技术,第111页,呼吸机相关并发症防治总结,以,“,呼 吸生理,”,指导实践！,树立,“,防重于治,”,意识！,临床机械通气技术,第112页,