肾脏移植专题知识讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,肾脏移植专题知识讲座,肾脏移植专题知识讲座,第1页,2,现 状,当前 全世界,100,万以上接收器官移植,其中肾移植近,30,万人,我国 肾移植近,30000,人,肾脏移植专题知识讲座,第2页,3,肾移植发展简史,(,国外,),15,世纪意大利,Calenzio,描述奴隶献鼻子给主人,16,世纪,Ambrosepare,记载牙齿移植,18,世纪鸡睾丸、羚羊角膜移植,1902 Vlman,套接血管法肾移植,1902,1912 Carre,等用血管缝正当器官移植,1940 Peter Medowar,免疫学,1954 Morray,首次同卵双生子肾移植成功,肾脏移植专题知识讲座,第3页,4,器官移植成功三要素,血管吻合,器官保留,免疫抑制药品,肾脏移植专题知识讲座,第4页,5,1950 Billingham,肾上腺皮质类固醇,1960 Calne,硫唑嘌呤,(Aza),1967 Russell,抗淋巴细胞血清（,ALS,）,ALG,、,ATG,1970 Starzl,环磷酰胺（,CTX,）,1975 Kohler,等 杂交瘤技术,1979 Kung,等,OKT,3,1978 Calne,环孢素,A(CsA),肾脏移植专题知识讲座,第5页,6,1987 Ochiai,FK-506,1992 Sollinger,RS-61443(,霉酚酸脂,MMF)Cellcept,骁悉,雷帕霉素,(Rapamycin),布喹那,(Brequinar),Deoxyspergualin,咪唑立宾,(Mizorbine),赛尼哌,(Daclizumab,，,CD25),肾脏移植专题知识讲座,第6页,7,全球移植中心,（,WTCO,）,资料,Worldwide Transplant Center Directory,单位 肾移植累计总数 存活,(,年,),1995 597 381901 33,1996 567 411071 34,1997 574 415854 35,肾脏移植专题知识讲座,第7页,8,肾移植发展简史,(,我国,),公元前战国时,扁鹊为扈、赵二人交换心脏,1987,年华盛顿第二届环孢素,A,会议,以扁鹊像为会徽,50,年代 动物试验,60,年代 临床,2,例,1973,首次临床同种异体肾移植成功,肾脏移植专题知识讲座,第8页,9,1977,累计,63,例（第,1,个高潮）,1978,首第二年度突破,100,例,1980,肾移植登记处 中华器官移植杂志,1982,累计超出,1000,例,1984,环孢素,A,用于临床,1986,年度超,500,例,1989,年度超,1000,例,1993,累计超,10000,例,1995,年度超,例,1999.12,累计,29331,例次,肾脏移植专题知识讲座,第9页,10,1999,年共,111,单位 年度为,4323,例次,超出,100,例次,15,单位,超出,例次,第二军医大学长征医院,北京情谊医院,超出,1000,例次,南方、珠江、中山医院、长征医院、北京情谊、,301,医院、武汉同济、西安医大附一及重庆新桥医院,肾脏移植专题知识讲座,第10页,11,年 肾移植登记处统计,据长征、广州中山、西安医大附一资料,(1,、,3,、,5,年人,/,肾成活率,),年 人成活,(%),肾成活,(%),1 94.35 90.60,3 84.39 80.36,5 76.10 71.10,肾脏移植专题知识讲座,第11页,12,移植概念,(1),移植,(Transplantation),将身体细胞、组织或器官，经过手术移到另一体，并能继续生活,供体,(Donor),献出移植物个体,移植物,(Graft),被移植个别,受者,(Recipient),或宿主,(Host),接收移植物个体,移植术,(Transplantation),进行移植外科手术,种植术,(implantation),不带血管吻合组织移植,肾脏移植专题知识讲座,第12页,13,移植概念,(2),自体移植,(Autotransplantation),供、受者为同一个体,同质移植,(IsograftIsotransplantation),同卵双生子之间移植,同种异体移植,(Allotransplantation),同一个族，但不一样一个体,异种移植,(Zenotransplantation),不一样种族之间移植,再移植术,(Replantation),移植物重新移植到自体原来部位和断肢再植术,肾脏移植专题知识讲座,第13页,14,移植概念,(3),联合移植,(Combined transplantation),一次同时移植,2,个器官，如心,-,肺、肾,-,胰等,多器官移植,(Multiple organ transplantation),一次移植,3,个以上或更多器官,器官簇移植,(Cluster transplantation),一个总血管蒂带有,3,个器官以上移植,似一串葡萄,原位移植,(Orthotopic),异位移植,(Heterotopic),肾脏移植专题知识讲座,第14页,15,移植概念,(4),活体移植,亲缘关系：,父,(,母,),子,(,女,),、兄,(,弟,),姐,(,妹,),非亲缘关系：,尸体移植,器官移植,从切取到植入接通血管，一直保持活力,建立供、受者血循环,同种异体移植，术后有排斥反应,肾脏移植专题知识讲座,第15页,16,20,世纪,90,年代四届国际移植会议介绍,巴黎,14,届国际会议,1992.8.15,22,日,代表,3000,余人 论文,358,篇 展牌,467,篇,免疫耐受,剑桥免疫耐受现象 领导者,Calne,一些猪同种肝移植,不用柳制剂可长久不被排斥,DAPVG,大鼠心、肝移植,7,日后心被排斥，而肝不排斥,先移植肝 后移植心 则心不被排斥,肾脏移植专题知识讲座,第16页,17,匹兹堡耐受现象 领导者,Starzl,该种耐受长久存活受体,完全停用免疫抑制剂后不发生排斥,供体原细胞判定表明,供体型抗原递呈细胞,(antigen presenting cell,APC),，从移植物实体内游出，分散至受体各部位，定居在淋巴器官,该现象称为嵌顿时现象,，可能是维持耐受原因,肾脏移植专题知识讲座,第17页,18,费城耐受现象 领导者,Naji,给糖尿病大鼠胸腺内注射胰岛细胞之前，先将受体外围绝大个别淋巴细胞消除。今后，胸腺再生淋巴细胞与再接触抗原认为,“,自我,”,而不予排斥，从而使糖尿病得到长久纠正,该理论也称,“,再教育论,”,(reeduction),肾脏移植专题知识讲座,第18页,19,剑桥单克隆抗体诱导耐受 领导者,Waldmann,用,CD,4,、,CD,8,短程治疗，诱导小鼠同种心移植耐受,对第二供型心无条件接收,对第三者原皮肤排斥呈正常速率,肾脏移植专题知识讲座,第19页,20,异种移植,1970,年,Calne,提出,协调性异种移植,(Concordant),“,天,”,计,非协调性异种移植,(discordant),“,时,”,或,“,分,”,计,用,CTx,或,FK506,诱导,大会前,6,周，匹兹堡用狒狒肝给一位病人,肾脏移植专题知识讲座,第20页,21,组织配型,HLA-A,、,B,、,DR,全相配，存活率提升,20%,HLA I,类抗原,(A,、,B,、,C),血清法，满意,HLA II,类抗原,(DR,、,DD,、,DR),采取,DNA,技术,英国,Biddwell,用限制性片段长度多态性分型,(restriction fragment length polymorphism,RFLP),时间,1,周,肾脏移植专题知识讲座,第21页,22,PCR-,次序特异寡核苷酸探针,(PCR-sequence spoeific oligenuclectides,PCR-SSO),瑞士,Bach,等创建 缩短为,1,2,瑞典,olerup,用,PCR-,次序特异性引物,(PCR-sequence specific primers,PCR-SSP),仅需,4,小时可得结果,肾脏移植专题知识讲座,第22页,23,专题辩论,CsA(Kahan),对,FK506(Starzl),仲裁,Stiller,胰腺移植,Sutherland,对,Nerup(,丹麦,),仲裁,Dubernard,活性器官商品化,Cohen,对,Fox,仲裁,Guttmann,Medawar,大奖,Calne(,英,)Schumway(,美,)Starzl(,美,),肾脏移植专题知识讲座,第23页,24,京都第,13,届国际器官移植会议,1994.8.28,9.2,日本京都,42,个国家,论文,1725,篇,2,年来进展不大,异种移植热未能连续,特异性免疫耐受仅对小动物可行,新免疫抑制剂仅,FK506,亲属活体供者为会议中心议题,支持与反对者各占二分之一,器官分配,议题卷入困境,慢性排斥缺乏对策,肾脏移植专题知识讲座,第24页,25,巴塞罗那第,16,届国际器官移植会议,1996.8.25,30,日 西班牙巴塞罗那,54,个国家和地域,3000,多人 论文,2645,篇,470,篇口头汇报 展牌,520,篇,世界著名男高,Carreras,出生于巴塞罗那,1988,年患白血病经骨髓移植而治愈,1988.7,月成立,Jose Carreras,国际白血病基金会,投入美元,200,万，有,200,万自愿骨髓资料库,会期，,2,次演出，,1,次主持会议,肾脏移植专题知识讲座,第25页,26,第,4,届,Modawar,奖,Jean Dausset,首次发觉人类白细胞抗原,HLA,为主要组织相容性抗原复合物,(MHC),1980,年诺贝尔奖得主,Jon Yan Road,揭示,HLA,系统,首次将,HLA,用于骨髓移植,设置欧洲移植中心，推行最正确配型，器官公平分配,Paul Terasaki,首次将细胞毒试验用于,HLA,组织配型,领导,UCLA,组织配型试验室，为世界网络中心,其公布数据最具说服力,DNA,基因序列配型提倡人之一,肾脏移植专题知识讲座,第26页,27,专题辩论 主持人,Roy Calne,肝移植,FK506(R.N.Busuttil-,美,),CsA(G.Levy-,加,),肾移植,FK506(R.Shapiro-,美,),CsA(P.Keown-,加,),结论为,“,三个相同,”,二者作用机理,毒性大小,长久结果,肾脏移植专题知识讲座,第27页,28,异种移植,1990,年美国约有,25000,例等候移植,同年仅,14874,人次接收移植,欧洲有,40000,患者等候移植,每年供体数仅为,5000,例,在供体短缺情况下，异种移植成为,“,逃避性追求,”,剑桥大学外科,Imutranh,试验成功展示,hDAF,转基因猪心移位移植给,Cynomolegus,猴,常规免疫抑制剂得以长久成活,此次会议该组汇报基因猪肾猴，成活,4,周,肾脏移植专题知识讲座,第28页,29,蒙特利尔第,17,届国际器官移植会议,1998.7.12,17,加拿大蒙特利尔,代表,3700,人 论文,502,篇 展牌,721,篇,慢性排斥反应与晚期移植物丧失新概念,慢性排斥研究困难,慢排与药品所致血管病变不易区分,针对慢排药品治疗几乎处于空白,缺乏理想慢排动物模型,肾脏移植专题知识讲座,第29页,30,R.Morris,对慢排提出新概念,由各种原因造成，非单一免疫抑制剂所能克服,非免疫反应、缺血再灌注损伤、手术损伤等,都有影响,早期重复急排，造成组织损伤晚期病理基础,更确切说应为晚期移植物丧失,(late graft failure),降低移植丧失，宜采取预防为主方针,肾脏移植专题知识讲座,第30页,31,第三、四代免疫抑制剂开发,第,1,代 皮质激素,Aza,、,ALG,，非特异性,第,2,代,CsA,、,FK506,以淋巴细胞为主而具相对特异性,第,3,代,OKT,、,Rapamycin,、,MMF,与第,2,代有协同作用,第,4,代 抗,IL-2R,单克隆抗体、,ETY720,等,针对改变细胞因子环境抑制,T,H,I,类,增强,T,H,II,类,肾脏移植专题知识讲座,第31页,32,异种移植,1992,年之后无大进展，转向基础,动物病毒经移植物传染给人,移植病人再将此病毒传染给其它人,出现新名词,Xenosis,“,异种移植感染,”,(,异种感染,),肾脏移植专题知识讲座,第32页,33,器官移植,半个世纪回顾与展望,对人类主要贡献,发觉人类及各种常见试验动物,主要组织相容性抗原系统,完善移植外科技术，建立各种动物模型,1,、,2,、,3,、,4,代免疫抑制药品用于临床,肾脏移植专题知识讲座,第33页,34,从细胞水平,亚细胞,DNA,水平研究，揭示排斥机理，为寻求药品、临床诊疗治疗到达新高度,认识新型疾病，如移植物抗宿主病、,Xenosis,、微嵌合体与本身免疫疾病关系等,基因治疗,克隆技术,开发无抗原性生物器官,移植学最终出路,免疫耐受与异种移植,人物工程器官,一箭双雕,肾脏移植专题知识讲座,第34页,35,肾脏移植,肾脏移植专题知识讲座,第35页,36,供者选择,受者选择,术前准备,麻醉,手术,术后处理,免疫抑制药品应用,肾脏移植专题知识讲座,第36页,37,供者选择,活体供者,亲属活体供者,(Living related donor),同卵双生,非同卵双生,父母 儿女,非近亲供者 堂兄、妹,肾脏移植专题知识讲座,第37页,38,非亲属活体供者,夫妻 友好、感情型供者,(emotional ralated donor),有偿性供者,(rewarded or payed donor),器官买卖,(organ market),肾脏移植专题知识讲座,第38页,39,活体供肾优点,HLA,配型选择,充分时间准备,远期效果良好,移植肾,5,年存活较尸体供肾高,21%,肾脏移植专题知识讲座,第39页,40,活体供者禁忌证,年纪,60,或,18,岁,高血压、糖尿病、,5,年内曾患肿瘤、肥胖,肾功下降、血肌酐去除率,70,岁、慢性肾病、严重高血压、败血症、转移性病灶、,HBsAg,、,HIV,、,HCV,阳性,相对禁忌 年纪,60,岁、轻度高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮,肾脏移植专题知识讲座,第45页,46,受者选择,终末期肾病肾衰竭,(ESRD),=,尿毒症,(GFR,低于正常,2025%),原发病变,肾小球肾炎 占肾移植,96.7%,糖尿病肾病 近,10,年上升趋势,高血压肾病、慢性肾盂肾炎、,慢性间质性肾炎,遗传性肾病,(Alport,效果很好,),、多囊肾,肾脏移植专题知识讲座,第46页,47,其它 先天肾发育不全、狼疮性肾炎、多动脉炎、中毒性肾病、双肾结石失功、双肾结核失功、肿瘤术后,2,年以上者等,年纪 普通为,60,岁，多年不作限制,肾脏移植专题知识讲座,第47页,48,禁忌证,绝对 急性感染、活动性结核病、未治愈溃疡病、肝炎、肝功不全、精神异常,相对 乙肝表抗阳性、严重贫血未纠正之前、心功不全、心胸比,0.55,为界、心功代偿三级以下,(,含三级,),、尿路梗阻、肺功效不全等,肾脏移植专题知识讲座,第48页,49,可复发疾病,疾 病 复发率 说 明,糖尿病,100,复发晚、考虑胰,-,肾移植,淀粉样变,33,伴肾病综合征,草酸盐沉积症,90,胱胺酸病,90,移植肾迟缓衰竭,IgA,肾病,50,偶见移植物衰竭,抗,GBM,肾炎,50,抗,GBM,抗体转阴后,612,月,红斑狼疮,14,可移植,肾脏移植专题知识讲座,第49页,50,术前准备,透析疗法,19,世纪中叶尚无特殊方法,20,世纪,40,年代第,1,台血透机,1972,年我国正式用于临床,90,年代以来发展快速,肾移植术前 血透、腹透均可,上海长征医院,1978.61998.12,月,肾移植,1810,例次,血透,1317,例次,(75.8%),腹透,439,例次,(24.2%),透析时间 腹透,30,次、血透,3,个月,肾脏移植专题知识讲座,第50页,51,临床及试验室检验,受者,常规检验 选择性检验,详细病史、物理检验 膀胱尿路造影,血、尿、粪常规 平板运动试验,血液病毒学、细菌学检验 超声心动、,24h,动态,EKG,出、凝血时间 冠状,A,造影,血生化,血,Cr,、,BUN GI,或上消化道内窥镜,肝功效、肝炎免疫检验,血型,A,、,B,、,O,、,AB,，,Rh,胸部,X,片、,EKG,、腹部,B,超,配型,CDC,、,PRA,、,HLA,肾脏移植专题知识讲座,第51页,52,活体供者,(,亲属,),详细病史、物理检验,血、尿、粪常规,出、凝血时间,血,Cr,、,BUN,肝功效、肝炎免疫,血液病毒学、细菌学检验,血型与受者相同,胸部,X,片、,EKG,、腹部,B,超,配型,HLA,腹主,A-,肾,A,造影,肾脏移植专题知识讲座,第52页,53,尸体供者,尽可能病史,血型,血、尿常规,肝、肾功效,肝炎免疫,艾滋病毒,肾脏移植专题知识讲座,第53页,54,组织配型,血型,A,、,B,、,O,、,AB,最好相同或相同于输血,淋巴细胞毒试验,(CDC),受者血清 供者全血,010%,阴性,1120%,弱阳性,2140%,阳性,40%,以上 强阳性,肾脏移植专题知识讲座,第54页,55,群体反应抗体,(Panel reaction antibody),0%,阴性,10%50%,弱阳性,80%,强阳性,70%,与排斥反应相关,肾脏移植专题知识讲座,第55页,56,混合淋巴细胞培养,(mixed lymphocyte culture,MLC),10%,以下 阴性,20%,判断为界,例等候移植中,首次移植阳性,26.3%,再次移植阳性,66.6%,肾脏移植专题知识讲座,第56页,57,HLA,(human leucocyte antigen,HLA),I,类抗原,HLA-A,、,B,、,C,II,类抗原,HLA-DR,、,DP,、,DQ,临床主要性,BDRA,抗原,(UNOS),DRBAC,抗原,肾脏移植专题知识讲座,第57页,58,HLA,抗原分型等级,分型等级 含 义 新分级法,A1,同胞之间,HLA,全一致,0,A2,亲,-,子代之间,HLA,全一致,0,A3,无关系之间,HLA,全一致,0,B,供者缺受者某一抗原,0(1),C 1,个抗原不一致,1,D 2,个抗原不一致,2,E 3,个抗原不一致,3,F,交叉配合阳性,G 4,个抗原不一致,4,肾脏移植专题知识讲座,第58页,59,HLA,配型在活、尸体供者作用,UNOS,统计,活体,19881992,年首次移植,1,年平均成活率,人,/,肾,98.08%/95.13%,半数存活,20,年,(Half-Life),尸体,19981993,年,1,年平均成活率,人,/,肾,80.2%/87.5%,肾脏移植专题知识讲座,第59页,60,输 血,不输血,1973,年,(Opelz),屡次输血,CsA,后，输血者提升成活,5%,输供体血,(DST),输任选血,缺点,输入毒性抗体,肝炎感染机会增多,肾脏移植专题知识讲座,第60页,61,移植前手术,脾切除,胃大部切除,前列腺切除,胆囊切除,甲状旁腺切除,肾切除,慢性肾实质感染 感染性结石 多囊肾,难治性高血压 返流性肾病,肾脏移植专题知识讲座,第61页,62,麻 醉,硬膜外麻醉,全身麻醉,麻醉期间管理,两条血管通路,用药,M.P,、,20%,甘露醇,250ml,、速尿、人体白蛋白、输血,开放肾血流提升收缩血压,1015mmHg,肾脏移植专题知识讲座,第62页,63,手 术,供肾摘取,活体供者,硬膜外或全麻,右侧卧、左侧向上，普通取左肾,左侧腰、腹切口、腹膜外,肾脂囊内注入,0.25%Procaine 250ml,，菌必治,1,克,游离左肾，分别结扎肾上腺,A,、,V,，精索,(,卵巢,)V,肌苷,8gIV,，,20%,甘露醇,250ml,，速尿,100mgIV,利尿情况下，结扎肾,A.V,切除左肾,HCA,液,24,马上灌洗供肾,放置引流，关闭切口,肾脏移植专题知识讲座,第63页,64,尸体供者,腰部垫高，仰卧位,腹部大十字切口,切开左结肠旁沟，肠管右推,左肾游离，左输尿管髂血管平面切断,脾、胃、胰翻向右侧，切断,12,指肠韧带,游离右肾，输尿管远端切断,腹主,A,分叉上钳夹,A.V,远端切断,沿脊椎前向上锐性分离,肾蒂平面上,3cm,，切断,A.V,，双肾输尿管整块摘除,腹主,A,后面纵形切开，左、右肾,A,插管，,HCA,液灌洗,供肾置放保留缸内保留,肾脏移植专题知识讲座,第64页,65,修 肾,修肾台上小面盆内置入,HCA,冰陀一块，液体,250ml 24,从肾缸内取出供肾放小面盆内,HCA24,液置,1,米高处，再次灌洗左、右肾,A,左、右肾分开，先修左肾，再修右肾，肾,V,延长,检验肾,V,，必要时修补漏孔,双肾再置放肾缸保留，待移植,肾脏移植专题知识讲座,第65页,66,植肾步骤,仰卧位，保留导尿管、膀胱注入,1,呋喃西林,200ml,右下腹孤形切口,结扎切断腹壁下,A.V,，精索,(,子宫园韧带,),打开髂血管鞘，结扎切断纤维组织,(,内含淋巴管,),先有限游离髂外,V,，再游离髂内,A(,髂外,A),肾,V,与髂外,V,端侧吻合,肾,A,与髂内,A(,对端,),，髂外,A(,端侧,),吻合,开放肾血流，止血,肾包膜处理,创腔引流，关闭切口,肾脏移植专题知识讲座,第66页,67,尿路重建,膀胱排空状态，测量输尿管留取长度,输尿管末端出血点缝合结扎,膀胱充盈状态下，在右前顶部切开,3.5cm,切口下端分离并提起粘膜,粘膜切开,1.0cm,输尿管末端切开呈,“,马蹄形,”,，与膀胱缝合,6,针,缝合 一定是输尿管全层对膀胱粘膜肌层,膀胱浆肌层缝合,3,针，包埋输尿管、形成,“,抗返流办法,”,肾脏移植专题知识讲座,第67页,68,术后处理,病情观察,测体温、脉搏、呼吸、血压,记每小时尿量，,24,小时出入量,测体重,移植肾区观察,肠蠕动恢复及排便情况,肾脏移植专题知识讲座,第68页,69,试验室检验,血、尿常规，血电解质,肾功效,(Cr,、,BUN),肝功效,咽拭子及痰细、霉菌培养,免疫学检测,CsA,、,FK506,血药浓度测定,肾脏移植专题知识讲座,第69页,70,支架管、引流管、导尿管,支架管 是否放支架管各中心不尽相同,普通于术后,2,周内拔除,引流管 术后,3,天或,24,小时引流量在,15ml,以下拔除,导尿管 普通术后,3,天拔除,肾脏移植专题知识讲座,第70页,71,维持水电解质平衡术后多尿期循环输液表,次序 液体名称 量,(ml),1,平衡盐液,500,2 10%GS 500,3,林格液,500,4 5%GNS 500,5,平衡盐液,500,6 5%GS 500,5%,葡萄糖酸钙,10,7,林格液,500,8 5%,碳酸氢钠,125,9,平衡盐液,500,10 10%GS 500,11,林格液,500,12 MG-3,溶液,500,肾脏移植专题知识讲座,第71页,72,少尿处理,术后尿量,400ml/24h=,少尿,55,岁,热缺血时间延长,灌洗、保留、损伤,术中低血压,CsA,肾毒性,ATN,肾脏移植专题知识讲座,第74页,75,移植肾功效延迟,功效延迟与,ATN,二者术语常被相互代替使用,大多功效延迟是,ATN,所致,并非全部功效延迟均为,ATN,排斥反应,CsA,诊疗,放射性核素 彩,B,超,FNAB,穿刺活检,肾脏移植专题知识讲座,第75页,76,移植肾功效延迟,长久肾功影响,有争议,无影响,受者,1,年成活率下降,20%,依据病因,ATN,，效果好,排斥反应，效果不好,肾脏移植专题知识讲座,第76页,77,免疫抑制药品应用,术后天数,药品 使用方法,前日,OP 1 2 3 4 5 6 7 8 30 60 90 180 6,月,1,年,CsA(mg),口服,8 4 8 8 8 8 8 7 6 5 4 3.54,MP(mg),静滴,500 500 500,Pred(mg),口服,80 70 60 50 40 30 20 20 20 20 17.5 1510,Aza(mg),口服,100 100 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50,MMF(mg),口服,500 3/,日,FK-506(mg),口服,1mg (0.10.3/kg/d),静滴,5mg(1ml),肾脏移植专题知识讲座,第77页,78,肾移植术后并发症,第二军医大学长征医院肾移植中心,何长民,肾脏移植专题知识讲座,第78页,79,排斥反应,当前仍为丧失移植物主要原因,超急性排斥反应,(Hyperacute rejection,HAR),加速性排斥反应,(Accelerated rejection,ACR),急性排斥反应,(Acute rejection,AR),慢性排斥反应,(Chronic rejection,CR),肾脏移植专题知识讲座,第79页,80,人类同种肾移植术后排斥反应,机制 病理反应 时间,HAR,预存补体抗体 肾小球血栓形成 开放血流马上,ACR,预存非补体抗体 间质出血,35,天,AR,细胞及体液免疫 淋巴细胞浸润,6,天,血管内膜炎,CR,体液免疫 血管平滑肌增殖,90,天,肾脏移植专题知识讲座,第80页,81,HAR,原因,供者,T,细胞,HLA,抗原,B,细胞引发致敏反应,受者体内预存抗体,病理,肾脏移植专题知识讲座,第81页,82,诊疗,开放血流马上,移植肾大 变小、变软,变 红 暗赤、紫褐,血管搏动 消失,泌 尿 停顿,2448h,内,突然尿少 无尿、血尿,移植区疼痛、胀大,血压升高 水潴留表现 体重增加,肾脏移植专题知识讲座,第82页,83,核素肾图,90m,TcDTPA,扫描，无灌注,B,彩超 变小、无血供,MRI,穿刺活检,手术探查,肾脏移植专题知识讲座,第83页,84,治疗,移植肾摘除,短期内再种植,普通情况改进,血浆交换，免疫吸附,ATG,、,CD3,、赛尼派诱导,另一供肾者,肾脏移植专题知识讲座,第84页,85,预防,配型,诱导药品,体外循环试验,肾脏移植专题知识讲座,第85页,86,ACR,1970,年,Lucas,描述,不一样于,HAR,发生时间,不一样于,AR,发生程度,又称：早期急性排斥反应,严重,AR,延迟,HAR,肾脏移植专题知识讲座,第86页,87,原因,不完全清楚,预存抗体,巨细胞病毒感染,病理,肾脏移植专题知识讲座,第87页,88,诊疗,术后,35,天,突然发烧,移植区症状,尿量突然改变,肾功改变,B,彩超,MRI,穿刺活检,肾脏移植专题知识讲座,第88页,89,治疗,MP,冲击,ATG,、,CD3,血浆置换、免疫吸附,血透,支持治疗,预防 强调术前配型,肾脏移植专题知识讲座,第89页,90,AR,临床常见,8590%,可逆转,CsA,用于临床后，显著降低,原因 主要为细胞免疫,肾脏移植专题知识讲座,第90页,91,诊疗,临床表现,症状,CI,组出现,(%)CsA,组,(%)P,值,尿量降低,82.2 78.8 0.05,体重增加,76.9 51.8 0.05,体温升高,75.0 40.0 0.05,关节肌肉痛,68.9 48.2 0.9,BP,升高,57.8 16.5 0.005,畏寒、寒战,50.0 12.9 0.005,肾脏移植专题知识讲座,第91页,92,试验室,尿常规,RBC,、,ALB,、淋巴细胞,血常规 轻度贫血,肾功效,Cr,、,BUN,改变,肾脏移植专题知识讲座,第92页,93,生化检验,尿,Na,下降，,Na/K 0.75,同位素肾图 示踪剂显示、排泄、去除,CT,与,MRI,常规与水成像,FNAB,总核正增值量,(Total corracted increment TCI),不超出,2.0,肾活检,肾脏移植专题知识讲座,第95页,96,治疗,MP,冲击治疗,大剂量,1000mg/d IV,中剂量,600800mg/d IV,小剂量,200400mg/d IV,多克隆抗体,ALS,、,ALG,、,ATG,单克隆抗体,CD3,CTX,常规免疫抑制剂,CsA+Aza+Pred CsA+MMF+Pred,FK506+Aza+Pred FK506+MMF+Pred,肾脏移植专题知识讲座,第96页,97,CR,原因 尚不完全清楚，体液免疫为主,诊疗 进行性损害 血,Cr,升高,蛋白尿、高血压、贫血 肾活检确诊,治疗 尽可能延长残留肾功,肾脏移植专题知识讲座,第97页,98,切口感染,发生率,60,、,70,年代,25%,多年来,1%,原因 长久尿毒症，低蛋白血症,免疫抑制剂应用,外科技术，止血不彻底,手术污染,糖尿病患者,肾脏移植专题知识讲座,第98页,99,诊疗 表浅 深部,防治 有效抗生素,彻底引流,重在预防,肾脏移植专题知识讲座,第99页,100,淋巴囊肿,发生率,0.618.1%,我国 极少,原因 髂血管前淋巴管破裂,诊疗 移植区肿块,局部压迫症状,B,超 液性暗区,穿刺 乳摩试验,肾脏移植专题知识讲座,第100页,101,防治,腹膜后不宜广泛分离，要有限,“,分离,”,髂血管前脂肪组织，分束结扎、切断,术终髂窝置放有效引流物,重复穿刺,囊肿小、所注入硬化剂,囊肿大，腹膜,“,开窗引流,”,(,手术或腹腔镜,),肾脏移植专题知识讲座,第101页,102,移植肾破裂,发生率,0.38.5%,原因,排斥反应,张力增加,肾穿刺,过分灌洗,V,回流受阻,T-,尿路引流不畅,肾脏移植专题知识讲座,第102页,103,诊疗,局部突发痛性肿块,BP,下降，休克,少尿或无尿,B,超,CT,肾脏移植专题知识讲座,第103页,104,防治,严格组织配型,取肾、灌洗、保留,肾包膜切开减张,缝合止血,移植肾切除,肾脏移植专题知识讲座,第104页,105,出血,伤口出血,发生在术后,2448h,，发生率,24%,原因,伤口渗血,大出血 漏扎肾门或输尿管小血管,血管缝合不良,止血不彻底,凝血功效不良,术前肝素化,感染,肾脏移植专题知识讲座,第105页,106,诊疗,临床表现,引流物,尿色泽,尿量,B,超、,CT,肾脏移植专题知识讲座,第106页,107,防治,纠正贫血,仔细观察病情,紧急手术探查,止血,移植肾切除,肾脏移植专题知识讲座,第107页,108,胃肠道出血,原因,大剂量,MP,出、凝血原因,巨细胞病毒感染,血透,抗凝,原有溃疡病,甲旁亢,肾脏移植专题知识讲座,第108页,109,胃肠道出血,诊疗,黑便 呕血 消化道检验,防治,冰生理盐水,250ml+,去甲肾上腺素、,8,号止血粉,经胃管灌注,输血,抗酸药品 雷尼替丁,(,不用甲氰米呱,),术前迷走,N,切断,+,幽门窦切除术,肾脏移植专题知识讲座,第109页,110,血管并发症,移植肾,A,栓塞,发生率,12%,，术后,2,周内,原因,A,内膜损伤,摘肾 灌洗 手术,高凝状态,血管口径不一,血管造影，,A,内膜切除后,肾脏移植专题知识讲座,第110页,111,诊疗,肾盏漏,输尿管坏死,突然无尿，移植区疼痛,彩,B,超,血管造影,肾脏移植专题知识讲座,第111页,112,防治,主支栓塞,马上手术,A,切开，取血栓,切除吻合口，再吻合,切除移植肾,肾脏移植专题知识讲座,第112页,113,移植肾,V,栓塞 发生率,0.5%4%,原因,机械原因，回流障碍,吻合技术,吻合口扭转,肾位置旋转,压迫,血肿、淋巴囊肿,下肢,V,栓塞蔓延,肾脏移植专题知识讲座,第113页,114,诊疗,肾区疼痛、肿胀,突然无尿、血尿,后期 肾功效低下、蛋白尿,彩,B,超,血管造影,治疗,早期诊疗、处理,晚期、肾切除,肾脏移植专题知识讲座,第114页,115,移植肾,A-V,瘘,肾穿刺,原因,肾内、肾周血管,肾脏移植专题知识讲座,第115页,116,临床表现,高血压,蛋白尿,肾功减退,局部血管杂音,血管造影,肾脏移植专题知识讲座,第116页,117,治疗,内科用药,选择性血管栓塞,手术结扎,A-V,瘘,肾切除,肾脏移植专题知识讲座,第117页,118,移植,A,狭窄,发生率,316%,血管造影,25%,高血压者,3570%,发生在术后近期,发生在术后远期,肾脏移植专题知识讲座,第118页,119,原因,外科技术不妥,供、受者血管条,重复排斥反应,血流动力学改变,肾脏移植专题知识讲座,第119页,120,诊疗,高血压,进行性肾功减退,局部血管杂音,彩,B,超,血管造影,治疗,药品 巯甲丙脯酸,PTA,手术,肾脏移植专题知识讲座,第120页,121,肾移植术后感染并发症,第二军医大学长征医院肾移植中心,何长民,肾脏移植专题知识讲座,第121页,122,前 言,发生率,沈昌理 术后,1,年内,70%,患者最少,1,次感染,夏穗生 移植早期感染死亡高达,4078%,何长民 术后,1,年,75%,各种不一样感染,死亡,26%,肾脏移植专题知识讲座,第122页,123,重庆新桥医院,1989,年以前,86,例感染情况,总感染率为,74.4%,呼吸道,54.6%,泌尿道,40.7%,感染病死率,21.9%,肾脏移植专题知识讲座,第123页,124,1989,年后,总感染率下降至,15.2%,感染病死率,5.3%,当前，我国外文件,术后,1,年内感染死亡仍在,310%,感染后死亡占首位,肾脏移植专题知识讲座,第124页,125,术后不一样时间，感染病原菌不一样,术后,1,个月内,术前潜在感染灶复发,伤口、导尿管、支架管外源性感染,肾脏移植专题知识讲座,第125页,126,术后,6,个月内,免疫抑制剂,+,条件致病菌,病毒、原虫、细菌及真菌,外源取得 流感嗜血杆菌，李斯特菌属、隐球菌属,内源性复发 单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌,常见者有 原发或继发,CMV,、支原体、乳头状瘤病毒、,FB,病毒,肾脏移植专题知识讲座,第126页,127,6,个月后感染,泌尿道,肺部,鼻窦炎、胆囊炎,CMV,、肺炎病毒,少见者有 卡拉奇氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲菌感染,肾脏移植专题知识讲座,第127页,128,总之,病毒,50%,细菌,30%,真菌,5%,混合,15%,肾脏移植专题知识讲座,第128页,129,术后感染病原体及时机,病原体 感染时间（周）,病毒 单纯疱疹,012,CMV 412,EB 7,带状疱疹 任何时候,Papova 7,腺病毒,7,细菌 伤口,04,血管内壁,04,肺炎（院内）,04,肺炎（院外）,11,泌尿道（复发）,016,良性泌尿道,24,李斯特菌败血症，中枢,N 4,肾脏移植专题知识讲座,第129页,130,肾脏移植专题知识讲座,第130页,131,术后感染病原体及时机,病原体 感染时间（周）,分支杆菌,4,真菌 念珠菌,024,隐球菌,16,曲真菌,4,其它 肺囊虫,4,奴卡菌,4,结核菌,3,个月,肾脏移植专题知识讲座,第131页,132,感染潜在部位,中枢,N,李斯菌、隐球菌、曲真菌、结核菌,口腔 念珠菌,胸部 肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎,腹部 腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎,移植区 排斥、血肿、脓肿、尿漏,泌尿系 原位肾感染、膀胱、前列腺炎,血管通路,A-V,瘘、穿刺血管,下肢 深,V,血栓形成,软组织 皮肤（真菌、奴卡菌、非经典分支杆菌）,关节炎、伤口,全身性 菌血症、败血症,肾脏移植专题知识讲座,第132页,133,移植前免疫接种,移植前感染预测检验,结核菌素皮试,胸部,X,片,尿,+,细菌培养,+,药敏,大便培养、虫孵、寄生虫,病毒检验,HIV,、,HBV,、,HCV,、,HSV,、,CMV,、,VDRL,麻疹、球孢子虫、原虫病、弓形体,水豆、带状疱疹、地方性流行病,肾脏移植专题知识讲座,第133页,134,免疫接种,接收灭活疫苗,不接收活疫苗,肾脏移植专题知识讲座,第134页,135,