医院等级评审应知应会流程与制度教材.pptx

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家眷介绍病情，包含患者所患疾病诊疗、治疗、预后和替换方法。,尊重与维护患者权益：,包含,人格尊重权、知情同意权、选择权、参加权、保密权和隐私权。,还,应尊重患者风俗、民情、习惯等,23,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第23页,22-(3),有执行知情同意制度流程，并由受过培训人员执行,知情同意通知内容详尽，使患者和家眷能获知足够信息并对诊疗方案做出决定。,书面语言,通俗易懂,对患者提出意见应予确认，并统计于病历中,要,在患者完全了解情况下,推行书面同意手续,应注意保护患者隐私权,24,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第24页,(,七,),加强投诉管理,25-28,分管院长负责医院投诉管理工作监督指导。医务科、监察室、门诊办公室为本管理制度主要实施部门。,首接负责制、分管负责制,投诉渠道：,投诉电话,工作时间：,医疗,投诉：,0577-88069715,，门诊投诉：,0577-88069292,，行风投诉：,0577-88069810,。,双休日及晚上：行政总值班,13868305508 678910,来信投诉：,温州医学院从属第一医院医务部,402,室。,25,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第25页,29-(3),三级医院和有条件医院使用条形码管理,住院患者唯一标识,：,腕带,腕带记载信息：患者姓名、性别、年纪、住院号、科别等,各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，同时应最少使用,2,种患者身份识别方法,勉励患者主动参加医疗安全管理,：,患者主动提供,身份识别、手术部位确实认、药品使用等信息,26,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第26页,患者身份查对程序,执行输血、采血、血定型、血交叉治疗时需要,2,人确认身份。,各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度。,在有创诊疗活动前，让患者或其家眷陈说患者姓名,准备治疗用物,注意：应请病人报姓名，意识不清者请家眷报病人姓名,查对病人姓名,与该病人手腕身份识别带再次查对病人基本信息,确认是该病人治疗后，完成治疗，必要时署名,注意：最少同时使用,2,种方法识别身份（姓名、住院号、出生年月等）,27,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第27页,31-,健全病人转接登记制度，完善关键流程,关键点：抽查护理部和相关科室，查看各种患者转接制度和流程，问询,3,位医务人员（,1,位医生，,2,位护士）对应制度和流程。,抽查三个病区，实地查看,3,项操作是否使用腕带识别身份或问医生和,/,或护士实施方法。,28,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第28页,33,在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱,关键点：查看,医嘱处理制度,、病房,医嘱计算机录入,管理制度、,医嘱查对,制度；问,1,位医生、,2,位护士。,护士执行在我院注册并有处方权医师下达医嘱，并在,HIS,系统下达对应电子医嘱。,医嘱查对：,医师开具任何医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且确保医嘱能被他人清楚了解后通知当班护士。,护士应及时查对、执行医嘱。,护士每日查对全部医嘱。夜班查对当班和上一班医嘱。,药师在调剂药品前，应对药品医嘱进行全方面审核,。,医嘱计算机录入管理,遵照,“温医附一院计算机信息管理系统岗位操作手册”,医师医嘱输入计算机必须经过查对确认后护士方可导入医嘱。,护士依据医嘱内容生成相关执行单，在执行时医嘱时必须与病历查对。,29,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第29页,34,规范执行特殊情况下口头医嘱,关键点：查看执行口头医嘱相关制度；问,1,位医生、,2,位护士。,只有在抢救、手术、中深度镇静治疗等紧急情况下医师、麻醉师能够下达口头医嘱，标准尽可能降低使用口头医嘱。,护士在执行口头医嘱时复述医嘱内容，经开医嘱医师确认无误后方可执行。执行口头医嘱时双人查对。,执行后统计执行时间，并署名确认。,在抢救或手术结束后,30,分钟内，由下达口头医嘱医师补录，并在“医嘱说明栏”注明“补录医嘱”字样。,30,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第30页,(,三,),严格执行手术安全核查,35-37,手术患者、手术部位标识,择期手术术前管理及评定,手术安全核查,手术医师、麻醉医师、巡回护士,三方共同实施,麻醉实施前,、,手术开始前,、,患者离开手术室前,“三步安全核查”，正确统计并署名。,手术风险评定,准备,切开皮肤前,，,手术医师、麻醉医师、巡回护士,共同遵照“手术风险评定”制度要求流程，实施再次查对,手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间,等内容，并正确统计。,31,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第31页,严格执行手卫生,38-39,洗手指征,直接接触每个患者前后，从同一患者身体污染部位移动到清洁部位时,接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后,穿脱隔离衣前后，戴口罩、帽子前后，摘手套后；,接触患者周围环境及物品后,进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前,处理药品或配餐前。,六步法,考评医生、护士各,1,名六步洗手法，以及开关水龙头、擦手方法。如有不正确，可再加考各,1,名，以很好者为评分。评分标准：,0,分：,1,位有,4,步不正确或,2,位有,3,步不正确；,1,分：,1,位有,3,步不正确或,2,位有,2,步不正确；,2,分：,2,位有,1,步不正确；,3,分：,2,位正确,32,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第32页,41-(5),临床药师为医护人员、患者提供合理用药知识，做好药品信息及药品不良反应咨询服务,查看相关资料，问询相关医护人员,33,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第33页,(,六,),临床“危急值”管理,42-44,关键点：建立“危急值”项目及范围，明确处理“危急值”详细流程。问询医、护、技人员各,1,名；接获患者“危急值”汇报，必须规范、完整、准确地统计患者信息、检验,(,验,),结果和汇报者姓名与电话，复述确认无误后方可提供相关医师使用,34,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第34页,一、心电图室预警信息,（危急值）,急性心肌梗死（超急性期，急性发展期）,急性心肌缺血,严重心律失常,阵发性室性心动过速,II度以上房室传导阻滞,病窦综合征（心室率35次,/,分钟）,快速心房纤颤（心室率150次,/,分钟）,心室扑动，心室颤动,心电图提醒严重低钾血症或高钾血症,活动平板过程中出现严重不良反应（如心绞痛、血压下降、室性心动过速等）,动态心电图出现窦性停搏,3,秒或屡次,2,秒者；高度以上房室传导阻滞；尖端扭转性室性心动过速或室速,5,秒者,35,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第35页,二、超声影像预警信息,（危急值）,新发觉心腔内异常回声团块（粘液瘤、附壁血栓）,大量心包积液，出现心包填塞症状,新发觉主动脉夹层分离,EF30%,，临床诊疗未提醒心功效不全,严重节段性室壁运动异常，临床诊疗未提醒心肌梗塞,36,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第36页,四、检验预警信息,（危急值）,血生化：,血钾,2.5mmol/L,或,7.0mmol/L,血钠,110mmol/L,或,170mmo1/L,血氯,80mmol/L,或,120mmol/L,血糖,2.8mmol/L,或,30mmol/L,血钙,1.5mmol/L,或,3.5mmol/L,血气分析：,动脉血,pH7.0,或,7.6,动脉血,PCO,2,20mmHg,或,70mmHg,动脉血,PO,2,40mmHg,血常规,PLT2010,9,/L,或,60010,9,/L,WBC l.510,9,/L,或,5010,9,/L,中性粒细胞绝对值,0.510,9,/L,Hb 60g/L,或,220g/L,出凝血常规,FIB 0.8g/L,PT20s,（口服抗凝治疗稳定后除外）,APTT 80s,37,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第37页,(,九,),医疗安全,(,不良,),事件汇报管理,49-50,汇报路径：,当事科室或当事人或知情人填写书面,医疗不良事件或情况汇报表,报医务部，或经过电子邮件报至医务部，医务部专员负责监督并处理。,要统计事件或情况发生详细时间、地点、过程、采取办法等内容，普通不良事件或情况要求,4,小时以内,汇报医务部，事件重大、情况紧急者应在,15,分钟以内,口头上汇报医务部或总值班，,2,小时以内书面补报医务部等。,奖励与处罚,对于当事科室或当事人，发觉问题能,主动、及时上报,不良事件或情况，防止给医院或患者造成不良后果，或引发医院重视，防止以后出现一样不良后果，斟情,免予处罚或从轻处理,；对于非相关当事人，发觉问题能主动、及时上报不良事件或情况，视情况给予,50,元到,1000,元不等,奖励,。,发觉问题,隐瞒不报,，不向科主任或院职能部门、院领导汇报，造成严重后果，降级聘用，扣发当年年底奖金，三年内不得申报职称晋升，科主任扣除整年行政奖，当事科室院医疗服务质量考评当月评分作不及格处理。引发医疗纠纷以致造成医院经济损失，另由医务部按院相关要求追加经济、行政处罚。,38,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第38页,(,十,),勉励患者参加医疗安全,51-52,1.,做好宣传教育工作,通知患者及家眷参加医疗安全活动主要性。,通知患者提供真实病情和相关信息主要性。,通知患者及家眷疾病诊疗信息，为患者及家眷提供相关健康知识，帮助患方对诊疗方案了解与选择。,通知患者在接收介入、手术治疗、麻醉、用药、检验等医疗事件时应主动提供身份识别、手术部位确认，主动获取用药安全知识。,2.,患者及家眷参加医疗安全活动,患者在接收手术（或有创性操作）、药品治疗、标本采集、输血、特检等各类诊疗活动时，主动提供身份识别、手术部位确认。,患者应主动获取安全用药知识。,3.,医务人员落实患者参加安全活动,对患者实施诊疗活动时，医务人员应主动邀请患者（家眷）参加认定。,麻醉、手术实施前，操作者与患者（可能话）一起口头确认患者身份、手术方式和部位（标识）；意识不清、小儿或语言不通者：与,“,腕带,”,及陪同亲属进行查对。,在实施任何介入或有创诊疗活动等诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家眷）沟通，作为确认身份伎俩。,39,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第39页,58,建立医疗风险防范、控制和追溯机制,关键点：查全院培训统计，随机问询,2,位医务人员。,医疗风险存在于三个层面,：,医疗管理方面,：,过程有漏洞或制度缺点,、,流程不科学或过于复杂,、,无统一规范,、,管理运行中有错误,医务人员个人错误,设施问题,：,抢救设备出现故障,、,试验设备故障造成检验汇报有误,40,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第40页,59,全院医疗质量和安全教育与培训,内网：医疗质量专栏,质量观察员例会：每个月,1,次,41,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第41页,60,医疗技术风险管理,关键点：制订对应预案，并按照预案执行，查执行统计或问询医护人员。,医疗技术风险处理预案和损坏处理预案,患者当初无生命危险时,:,(1),马上暂停原医疗技术操作,并依据当初详细情况采取适宜应急补救办法。,(2),马上上报科室上级医师、技师或医务部,同时做好患者保护性医疗办法,预防再次或继续发生医疗技术损害。,(3),科室上级医师或医务部接到汇报后在,15 min,内组织相关技术教授会诊讨论,研究深入补救处理对策和是否继续进行原医疗技术操作。,(4),科室选派技术过硬人员依据补救对策及时处理患者,操作中应尽可能防止和,(,或,),降低其它并发症发生。,(5),操作后,必须严密观察患者病情,预防发生其它意外情况。及时按要求整理材料,保留标本报医院医疗质量监督管理办公室。,患者当初有生命危险时,:,(1),医疗技术操作马上以抢救患者生命为主。,(2),在抢救患者生命同时马上上报科室上级医师和医务部。,(3),科室上级医师、技师或医务部接到汇报后,应马上在事发地点组织相关技术教授抢救患者生命。同时讨论和采取损害补救处理对策。,(4),待患者生命危险解除后,再深入会诊讨论、研究详细补救处理对策。补救对策应预防发生患者深入损害,尽可能降低损害和防止发生其它损害后果。,(5),技术操作完成后,必须派专员严密监护患者病情,预防发生其它意外情况。及时按要求整理材料,保留标本报医院质量监督管理办公室。,42,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第42页,(,四,),临床路径管理与连续改进,67-70,关键点：制订各级职责，有考评细则；对相关临床人员实施路径教育与培训；对进入路径患者和实施路径相关医务人员进行满意度调查，并有整改办法。抽查医护人员,2,名。,实施小组,由实施临床路径临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任组员。,职责,:,负责相关资料搜集、统计和整理,;,选择病种,;,提出临床路径文本修订提议；参加实施过程和效果评价与分析，并对科室医疗资源进行合理调整。,个案管理员,:,高年资主治医师及以上专业技术职称医师担任,职责：负责实施小组与领导小组、指导评价小组日常联络,;,指导每日临床路径管理诊疗项目标实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；定时汇总、分析本科室医护人员对临床路径文本修订提议，并向实施小组汇报。,43,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第43页,(,五,),单病种质量管理与连续改进,71-73,领导小组：,制订开发与实施规划和相关制度；协调实施过程中碰到问题；确定单病种质量控制；,组织单病种质量控制相关培训工作；审核单病种质量控制评价结果与改进办法。,指导评价小组：,技术指导,；,制订评价指标和评价程序；对单病种质量控制实施过程和效果进行评价和分析；,提出改进办法。,实施小组,：,负责相关资料搜集、统计和整理,;,选择病种,;,提出临床路径文本修订提议；参加实施过程和效果评价与分析，并对科室医疗资源进行合理调整。,个案管理员,:,高年资主治医师及以上专业技术职称医师担任,负责,各,小组,之间,日常联络,；,指导每日临床路径管理诊疗项目标实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者沟通；定时汇总、分析本科室医护人员对临床路径文本修订提议，并向实施小组汇报。,44,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第44页,77,门诊管理关键制度建立和实施,关键点：分别问询不一样关键制度知晓程度，要求了解主要内容。问询,5,个在岗医师知晓情况,首诊负责工作制度,门（急）诊病历书写规范,教授、专科门诊工作制度,教授门诊准入和退出制度,会诊制度,：,三次门诊未确诊病人会诊制度,门诊急症病人抢救制度,诊疗证实、病假证实管理制度,处方点评通报制度,45,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第45页,85-(3),各级人员有明确岗位职责与技能要求,关键点：查各级人员职责，对各级人员有明确技术能力要求，经过考评聘用，每年进行调整。,三级查房制度,会诊制度,病历书写规范,46,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第46页,95-(1),有“,I”,类切口手术抗菌药品预防性使用相关制度。,关键点：对相关要求进行培训或宣传，问询外科医生知晓程度。,“,I”,类切口标准上不适用预防性抗生素,皮肤切开前,30,分钟内或麻醉诱导期给予合理剂量和种类抗菌药品。,若手术时间超出,3,小时，或者手术时间长于所用抗菌药品半衰期，或者失血量大于,1500,毫升，手术中应该对患者追加合理剂量抗菌药品。,47,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第47页,126,建立临床药师，开展临床药学工作,临床药师指导临床正确用药，有工作统计和改进办法,为医护人员、患者合理用药提供信息与咨询服务，设置“药事咨询”专窗、“用药知识宣传栏”和“药讯”,48,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第48页,161-(2),临床用血超出,毫升推行报批手续，需要科室主任署名或输血科医师会诊同意，报医务科同意；紧急用血必须推行补办报批手续,查阅相关制度和实施统计、抽查,毫升以上输血现病历,2-5,份 评分标准：,0,分：抽查发觉三份及以上不符合；,1,分：抽查发觉两份不符合；,2,分：抽查发觉一份不符合；,3,分：全部符合,49,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第49页,164-(3),工作人员应知晓医院感染预防知识,关键点,：抽查医务人员对医院感染管理相关知识掌握情况，如有回答正确性,85%,，可再加考各,1,名，以很好者为评分。,管理组织,：,医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组,院感管理基本要求,：,500,张病床以上医院医院感染率要求,10%,；类切口感染率,1.5%,；医院感染漏报率,10%,。,定义,：,住院病人在医院内取得感染，包含在住院期间发生感染和在医院取得而于出院后发生感染；但不包含入院前已开始或入院时已存在感染。医院工作人员在医院内取得感染也属医院感染。,医疗器械分类,：,高危,、中危、低危,消毒灭菌方法,：,高危,：,首选压力蒸汽灭菌,中危：,灭菌或高水平消毒处理,低危：,按时清洗洁净，用低效消毒方法即可。,50,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第50页,标准预防,定义：,认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均含有传染性，须进行隔离，不论是否有显著血迹污染或是否接触非完整皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护办法。,基本特点,预防血源性和非血源性疾病传输；,强调双向防护，预防疾病从病人传至医护人员及从医护人员传至病人；,依据疾病主要传输路径，采取对应隔离办法，空气隔离（黄色隔离标志）、飞沫隔离（粉色）和接触隔离（蓝色）。,基本办法：洗手、手套、帽子、口罩、护目镜和防护面罩、隔离衣与防护服、鞋套、锐器马上放入锐器盒中等。,51,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第51页,165-(2),制订医院感染暴发汇报和处置预案，医务人员掌握医院感染暴发概念和汇报流程,关键点,：查看医院感染暴发汇报和处置预案，现场抽查医生、护士各,1,名。,定义,：,指在医疗机构或其科室患者中，短时间内发生,3,例以上同种同源感染病例现象。,汇报,：,出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于,12,小时内汇报主管院长，并通报相关部门。,经调查证实出现,5,例以上疑似医院感染暴发或,3,例以上医院感染暴发时，医院应该于,12,小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门汇报，并同时向所在地疾病预防控制机构汇报。,经调查证实出现,10,例以上医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体医院感染或可能造成重大公共影响或者严重后果医院感染时，应该在,2,小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门汇报，并同时向所在地疾病预防控制机构汇报。,确诊为传染病医院感染，按传染病防治法相关要求进行汇报。,52,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第52页,医院感染暴发处理流程,出现,3,例临床症状相同、,病原体相同医院感染病例,汇报院感科,院感科对病例进行确诊，核实,流行或暴发,进行流行病学调查：对病例科室、时间、人群分布进行描述，推测可能传染源、传输路径及感染原因,进行病原学检测：对可能传染源及传输路径进行微生物检测，包含感染病人、接触者、可疑环境传染源、可能成为传输路径物品、医护人员及陪护人员等,分析调查资料,制订控制办法,初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离,依据流行病学及病原学调查结果，最终确定隔离人群（包含确诊感染患者、与之亲密接触者、可能携带病原者）及无需隔离人群（包含确诊非感染患者、无亲密接触病原者、非病原携带者）,尽快制订针对性隔离、,治疗办法,汇报院领导,上报上级卫生行政部门,写出调查汇报、制订防控、治疗办法,亲密配合上级卫生行政部门进行调查、控制工作：包含调查采样、现场问询、患者隔离、后勤保障等,总结经验教训，进行结果反馈,开启应,急预案,专职人员前瞻性监测,临床医务人员监测,微生物室人员监测,53,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第53页,166,规范多重耐药菌,(MDR),医院感染管理,关键点：有各种形式耐药监测，每季度反馈，重点科室有其前五位医院感染病原微生物名称及耐药率反馈。,卫生部关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知,对主要目标细菌耐药率超出,30%,抗菌药品，预警通报。,对主要目标细菌耐药率超出,40%,抗菌药品，慎重经验用药。,对主要目标细菌耐药率超出,50%,抗菌药品，请参考药敏试验结果选取。,对主要目标细菌耐药率超出,75%,抗菌药品，暂停临床应用。,我院,年上六个月住院病人前五位病原微生物为：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌,54,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第54页,55,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第55页,56,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第56页,57,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第57页,180-(2),对医护人员进行营养教育，住院医师遵照住院患者膳食常规，执行膳食医嘱,查看科室资料，查,10,份住院患者膳食并判断医嘱准确性，膳食符合率,关键点：查对医护人员进行营养教育资料；查住院医师膳食常规知晓率及查,10,份住院患者膳食并判断医嘱准确性；膳食符合率。评分标准：,0,分：无达标；,1,分：一项达标；,2,分：二项达标；,3,分：全达标。,58,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第58页,181-(2),营养医师定时查房，对住院患者实施营养评定，接收特殊、疑难、重危及大手术患者营养会诊,(,参加营养支持小组工作,),查统计及会诊单，问询病区医师与患者,关键点：营养医师每七天一次以上在重点病房（主要指胃肠外科、消化科、肾内科、内分泌科等）查房；对住院重点患者实施营养评定，接收各科营养会诊；开展营养支持小组工作。评分标准：,0,分：无达标；,1,分：一项达标；,2,分：二项达标；,3,分：全达标。,59,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第59页,243-,(1),对各级、各类人员进行应急知识、技能和能力培训，并组织考评和考试，确保培训效果,查培训及考评统计，抽查医务人员问询,重点是群体伤、群体中毒抢救及信息系统、大型设备、电气等故障应急办法。,应急电话：,88110,设备紧急调用：按照预案向相关科室调用；,停氧气、负压情况：呼吸机转接氧气瓶，,ICU,、,EICU,、,RICU,、急诊科等科室要配置,转换管,；负压转为电动吸引器；,临床科室设备使用登记本，记录表上要有使用设备责任人员姓名,；,检验除颤仪后备电池、打印纸是否有效,；设备故障需挂故障牌,故障维修后注意相互沟通,60,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第60页,256-,(6),有信息系统突发事件应急预案，明确应对办法，确保业务连续性,各部门碰到计算机系统故障，先打电话,88110,或,信息科值班室,88620,报修，假如是系统重大故障（瘫痪），短时间内无法处理，启用手工操作。,信息系统保护患者隐私办法：,门诊病人凭就诊卡就诊,接诊医师只有经过病人授权（即取得就诊卡）才可调用病人信息，授权时间在,12,小时内有效，之后医师需再次授权方可查看病人相关信息。,住院医师只能查看本专科,住院,病人病历信息。,医师不能直接用病人姓名查看病人信息。,包括患者信息查询、统计数据必须由医师提出申请，并得到对应主管部门（医务科、财务科、监察室、门诊部、信息科等）同意，才能进行。,外部人员查询病人信息需提供单位证实，并得到医院对应主管部门同意，才能进行。,61,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第61页,247-(7),有食品中毒事件应急预案,关键点,:,查食品中毒事件应急预案,并抽查,3,人对预案知晓情况,观察病情、深入诊治,封存可疑食物,汇报,62,医院等级评审应知应会流程与制度教材,第62页,