妊娠期糖尿病麻醉专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠合并糖尿病,分类,糖尿病合并妊娠：,在原有糖尿病基础上合并妊娠,妊娠期糖尿病,(GDM),妊娠期首次发生或发觉糖尿病,包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊疗患者,1979,年,WHO,将,GDM,列为糖尿病一个独立类型,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第1页,妊娠合并糖尿病,诊疗,糖筛查试验,葡萄糖耐量试验,GDM,诊疗与分级,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第2页,50gGCT,方法,随机口服,50g,葡萄糖（溶于,200 ml,水中，,5 min,内服完），,1 h,后抽取静脉血或微量末梢血检验血糖。,(,不需空腹,),血糖,7,8 mmol/L(140 mg/dl),为,50g GCT,异常，应深入行,75g,或,100g,葡萄糖耐量试验,(oral glucose tolerance test,OGTT),50g GCT 1 h,血糖,11.1mmol/L(200mg/dl),孕妇，应首先检验,FPG,，,FPG5.8 mmol/L(105 mg/dl),，无须再做,0GTT,，,FPG,正常者，应尽早行,OGTT,检验。,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第3页,(,葡萄糖耐量试验,),75g OGTT,OGTT,前,3,天正常饮食，每日碳水化合物在,150200,g,以上，禁食,814,h,后查,FBG,，然后将,75g,葡萄糖溶于,200,300 ml,水中，,5 min,内服完,OGTT,诊疗标准能够参考美国糖尿病学会,（,American diabetes association,ADA,）,空腹、服葡萄糖后,1,、,2,、,3 h,血糖分别为,5.3,、,10.0,、,8.6,、,7.8 mmol/L,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第4页,GDM,诊疗,符合以下标准之一，即可诊疗,GDM,两次或两次以上,FBG5.8mmol/L(105 mg/dl),。,OGTT 4,项值中二项到达或超出上述标准。,50g GCT,h,血糖,11.1 mmol/L(200 mg/dl),FPG5.8 mmol/L(105 mg/dl),妊娠期糖耐量受损,(gestational impaired glucose tolerance,GIGT),：,OGTT 4,项指标中任何一项异常即可诊疗，假如为,FPG,异常应重复,FPG,检验,，,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第5页,GDM,分级,Al,级：,FBG5.8mmol/L(105mg/dl),，经饮食控制,餐后,2 h,血糖,6,7mmol/L(120mg/dl),。,A2,级,:FBG5.8mmol/L(105mg/dl),或者经饮食控制，餐后,h,血糖,6,7mmoL/L(120mg/dl),，需加用胰岛素。,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第6页,妊娠期血糖控制标准,类别 血糖,mmol/L(mg/dl),空腹,3.35.6,（,60100,）,餐后,2 h 4.46.7,（,80120,）,夜间,4.4-6.7,（,80120,）,餐前,30 min 3.3-5.8,（,60105,）,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第7页,分娩,时机,无妊娠并发症,GDM A1,以及,GIGT,，胎儿监测无异常情况下，可孕,39,周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；,应用胰岛素治疗孕前糖尿病以及,GDM A2,者，假如血糖控制良好，可孕,37,38,周收入院，妊娠,38,周后检验宫颈成熟度，孕,38,39,周终止妊娠；,宫颈成熟度不好（,Bishop,评分,6,分）产妇能够使用,普贝生,促宫颈成熟，,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第8页,分娩,时机,有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功效不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；,糖尿病伴微血管病变者，孕,36,周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第9页,分娩,方式,糖尿病本身不是剖宫产指征，决定阴道分娩者，应制订产程中分娩计划，产程中亲密监测孕妇血糖、宫缩、胎心改变，防止产程过长。,选择性剖宫产手术指征：糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限（,FGR,）、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制不好，胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大，应放宽剖宫产指征。,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第10页,胎儿肺成熟度,判断,GDM,胎儿肺成熟判别标准：,1,、孕周：,38.5,周以上,2,、月经规则,3,、有明确早孕,B,超或,12,周前妇检,4,、,PG+,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第11页,产程中及产后胰岛素,应用,择期剖宫产或临产后，应停用全部皮下注射胰岛素,亲密监测产程中血糖，每,2,小时测定血糖，维持血糖在,4.46.7 mmoL/L(80120 mg/dl),。,血糖升高时检验尿酮体改变，依据血糖水平决定静脉点滴胰岛素用量。,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第12页,胰岛素,治疗,1,、治疗指征：高于上述标准,2,、胰岛素种类：人胰岛素,3,、惯用制剂：,起效时间 作用和高峰时间 连续时间,短效（,R,）,30 1-3,小时,8,小时,中效（,N,）,1.5,小时,4-12,小时,24,小时,预混,(30R)30 2-8,小时,24,小时,预混,(50R)30 2-8,小时,24,小时,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第13页,超短效人胰岛素类似物,种类,:,门冬胰岛素,(insulin aspart,诺和锐,IAsp),赖脯胰岛素,(insulin lispro),机制,:,以单体或二聚体形式吸收,起效快速,代谢快,可快速恢,复基础状态,降低餐前低血糖发生,药品特点：,5-15min,起效，,40-50min,达峰值，最大,作用时间,1-3h,，降糖作用维持,3-5h,模拟人类进餐后血糖水平,（,60-90min,血糖达高峰，,3h,回到餐前水平）,用药时间,:,进餐前或餐后马上皮下注射,胰岛素泵连续皮下注射,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第14页,产程中连续静脉点滴 小剂量短效胰岛素用量,血糖 胰岛素量 静脉滴注液体,mmol/L(mg/dl)(u/h)(125 ml/h),5.6,（,220,）,2.5,生理盐水,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第15页,产程中胰岛素,应用,1,、血糖维持水平：,4.4-6.7mmol/L,2,、小剂量胰岛素连续点滴,：,血糖 胰岛素,u/h,点滴液体,(125ml/L),配伍,5.6 0 5%GNS/,乳酸林格,5.6-7.8 1.0 5%GNS/,乳酸林格,500ml+4u,7.8-10 1.5 NS 500ml+6u,10-12.2 2.0 NS 500ml+8u,12.2 2.5 NS 500ml+10u,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第16页,妊娠期糖代谢特点,孕期糖代谢有显著改变，在皮质激素及胎盘催乳素抑制胰岛素功效作用下，外周葡萄糖利用率降低，肌肉糖原储存量降低，血糖增加及餐后血糖增高维持时间延长，借此可使更多糖量透过胎盘进入胎儿以满足需要。,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第17页,妊娠期糖代谢特点,因为肾小球滤出糖量超出肾小管回收量，所以约有,20,30,孕妇出现间断性糖尿现象。,孕妇表现隐性糖尿病者，胎儿出生体重可显著高于普通平均体重，围产期死亡率及畸形发生率也较高。,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第18页,糖尿病对妊娠影响,生育率降低,流产率升高,妊娠高血压综合症发生率升高,羊水过多发生率增高,产科感染率增加,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第19页,糖尿病对胎、婴儿影响,畸胎儿发生率增高,巨大胎儿发生率增高,胎儿红细胞增多症增多 新生儿高胆红素血症增多,易并发新生儿低血糖,新生儿呼吸窘迫综合症发病率增加,胎儿及新生儿死亡率高,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第20页,术前评定,了解妊娠期糖尿病连续时间及详细治疗,1 治疗时间、方法,2 血糖控制效果：,空腹血糖,5.6mmol/L,餐后2小时血糖,6.7mmol/L,糖化血红蛋白（HbA1c）,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第21页,糖化血红蛋白与血糖控制情况,4%,6%,：血糖控制正常。,6%,7%,：血糖控制比较理想。,7%,8%,：血糖控制普通。,8%,9%,：控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整改疗方案。,9%,：血糖控制很差,有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第22页,术前评定,了解靶器官累及存在和严重性,1心血管病变：冠心病、高血压、脑血管疾病、周围血管疾病,2肾脏病变：糖尿病肾病、水电解质紊乱及酸碱失衡,3神经病变：外周神经病变、自主神经病变,4视网膜病变：糖尿病视网膜病、早期白内障,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第23页,术前评定,感染几率高，血糖控制不好伤口可能迁延愈合,肺部感染几率高尤其肥胖者,椎管内穿刺应严格无菌操作,软组织增厚，弹性降低。可能有颞下颌关节、寰枕关节及颈椎固定增加气管插管难度,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第24页,术前准备,进行必要化验检验,控制GDM并发症，纠正代谢异常，改进全身症状,合并感染者术前主动控制感染合理应用抗生素，处理好局部感染病灶,尽可能安排为术晨首台手术以缩短禁食时间，术前3小时停用胰岛素，以防新生儿发生低血糖。,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第25页,麻醉方式选择,椎管内麻醉：连续硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉,局部浸润麻醉：局麻药不加肾上腺素,全麻：用药有所选择，可能相关节强直综合征造成插管困难,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第26页,麻醉监测,除BP ECG SPO2外，危重产妇应行有创监测了解CVP等循环改变,加强呼吸管理，防止缺氧和CO2蓄积,监测尿量了解肾功效状态,及时测定血糖随时调整静脉胰岛素用量,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第27页,术中管理,普通GDM患者不需要应用胰岛素,防止血糖波动太大。麻醉中低血糖发生时非常危险，因为一些症状往往被掩盖，如出汗、不安、腹痛、头晕等。而高血糖可能造成渗透性利尿、脱水。,防止血糖浓度大幅度降低还能够防止出现严重低血钾,血糖控制不良或需要大剂量胰岛素方能很好控制患者要严密监测并对应调整胰岛素用量,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第28页,术中管理,控制产妇空腹血糖在4.47.0mmol/L，能够按每4g糖加1U胰岛素百分比给予补液，最好控制血糖不要低于5.6mmol/L。,扩容普通用不含葡萄糖乳酸钠林格氏液,主动预防产妇低血压，维持收缩压不低于100mmHg,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第29页,GDM急性并发症治疗,低血糖：血糖2.8mmol/L，给予510%GS静脉输注。当症状严重时，应静脉推注50%葡萄糖50ml,继而10%葡萄糖连续静滴。,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第30页,GDM急性并发症治疗,酮症酸中毒：高血糖症,高血酮症和代谢性酸中毒表现,处理方法：首剂静注810U胰岛素，随即正规胰岛素加入0.9%氯化钠溶液中,以10u/h速度静脉滴注。同时补液（如0.9%NS1L/30min）扩容，适当补钾，酌情纠酸，主动解除诱因。,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第31页,GDM急性并发症治疗,高渗性非酮症高血糖昏迷：严重高血糖、脱水、血浆高渗透压、意识障碍和昏迷而无显著酮症酸中毒。,治疗：充分扩容(0.5%NS1L)和小剂量静注胰岛素，同时纠正电解质紊乱。,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第32页,其它,新生儿复苏非常主要，普通有胰岛细胞增生，易低血糖，娩出30分钟即可滴服25%葡萄糖液。,巨大儿、呼吸窘迫综合征及严重先天性异常几率较多。,产妇术后如能早期进食将降低术后补充胰岛素之烦琐。,术后恶心、呕吐常影响病人早期进食，所以术中能够适当辅以止吐药以降低呕吐发生。,妊娠期糖尿病麻醉专家讲座,第33页,